Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs

Drug NameDrugTier Requirements/LimitsBYDUREON 3 QL (4 EA per 28 days) MOBYETTA INJ 10MCG/0.04ML 4 QL (2.4 ML per 28 days)BYETTA INJ 5MCG/0.02ML 4 QL (4.8 ML per 28 days)chlorpropamide tabs 100mg 2 QL (210 EA per 30 days) PA MOGCchlorpropamide tabs 250mg 2 QL (90 EA per 30 days) PA MO GCCYCLOSET 4 QL (180 EA per 30 days)glimepiride tabs 2mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO GCglimepiride tabs 1mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO GCglimepiride tabs 4mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GCglipizide er tb24 5mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO GCglipizide er tb24 2.5mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO GCglipizide er tb24 10mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GCglipizide tabs 10mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO GCglipizide tabs 5mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO GCglyburide micronized tabs 3mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO GCglyburide micronized tabs 1.5mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO GCglyburide micronized tabs 6mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GCglyburide tabs 5mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO GCglyburide tabs 2.5mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO GCglyburide tabs 1.25mg 1 QL (480 EA per 30 days) MO GCGLYSET 4 QL (90 EA per 30 days)JANUVIA 3 QL (30 EA per 30 days) MO GC Dmetformin hcl er tb24 500mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO GCmetformin hcl er tb24 750mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GCmetformin hcl tabs 500mg 1 QL (150 EA per 30 days) MO GCmetformin hcl tabs 1000mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GCmetformin hcl tabs 850mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO GCnateglinide 1 QL (90 EA per 30 days) MO GCONGLYZA TABS 5MG 4 QL (30 EA per 30 days) GC DONGLYZA TABS 2.5MG 4 QL (60 EA per 30 days) GC Dpioglitazone hcl 2 QL (30 EA per 30 days) MOPRANDIN TABS 0.5MG, 1MG 4 QL (120 EA per 30 days)PRANDIN TABS 2MG 4 QL (240 EA per 30 days)SYMLINPEN 120 4SYMLINPEN 60 4tolazamide tabs 500mg 1 QL (180 EA per 30 days) MO GCtolbutamide 1 QL (180 EA per 30 days) MO GCPA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha paracierto planes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea másinformación, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliadosllamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Losusuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido porcorreo. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados deMedicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en sucosto total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura porcatástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo deayuda adicional para pagar este medicamento. Page 26 of 73