Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs

Drug NameDrugTier Requirements/LimitsFOCALIN XR CP24 20MG 4 QL (60 EA per 30 days) PAINTUNIV 4METADATE CD CPCR 60MG 4 QL (30 EA per 30 days) PAMETADATE CD CPCR 10MG, 20MG 4 QL (60 EA per 30 days) PAmetadate er 1 PA MO GCmethylphenidate hcl 1 PA MO GCmethylphenidate hcl cd cpcr 50mg, 60mg 2 QL (30 EA per 30 days) PA MO GCmethylphenidate hcl cd cpcr 10mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GCmethylphenidate hcl er tbcr 20mg 1 PA MO GCmethylphenidate hydrochloride 2 PA MO GCSTRATTERA 4 QL (30 EA per 30 days) PACentral Nervous System, OtherNUEDEXTA 3 QL (60 EA per 30 days) MORILUTEK 5 PAXENAZINE 5 QL (124 EA per 25 days) PA LAFibromyalgia AgentsSAVELLA 3 QL (60 EA per 30 days) MOSAVELLA TITRATION PACK 3 QL (55 EA per 28 days) MOMultiple Sclerosis AgentsAMPYRA 5 QL (60 EA per 30 days) PA LAAUBAGIO 5 QL (30 EA per 30 days) PAAVONEX 5 QL (4 EA per 28 days) PABETASERON 5 QL (15 EA per 28 days) PACOPAXONE 5 QL (30 EA per 30 days) PAEXTAVIA 5 QL (15 EA per 28 days) PAGILENYA 5 QL (28 EA per 28 days) PAREBIF 5 QL (6 ML per 28 days) PAREBIF TITRATION PACK 5 QL (4.2 ML per 28 days) PATYSABRI 5 PA LAPsychotherapeutic Agentsbupropion hcl xl 1 MO GCDental and Oral AgentsDental and Oral Agentscevimeline hcl 2 MO GCchlorhexidine gluconate oral rinse 1 MO GCEVOXAC 4minocycline hcl 1 MO GCperiogard 1 MO GCPA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha paracierto planes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea másinformación, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliadosllamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Losusuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido porcorreo. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados deMedicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en sucosto total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura porcatástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo deayuda adicional para pagar este medicamento. Page 36 of 73