Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs
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<strong>Drug</strong> Name<strong>Drug</strong>Tier Requirements/LimitsDOXIL 5ELOXATIN INJ 100MG/20ML 5ERBITUX 5 PAERIVEDGE 5 PAFASLODEX 4HERCEPTIN 5INLYTA 5 PAirinotecan inj 100mg/5ml 2 MO GCIXEMPRA KIT INJ 45MG 5 PAJEVTANA 5 PAmesna 2 MO GCMESNEX TABS 5mitomycin inj 20mg 2 MO GCMUSTARGEN 4PACLITAXEL INJ 300MG/50ML 4PERJETA 5 PAPROLEUKIN 5 PASTIVARGA 5 PATAXOTERE INJ 80MG/4ML 5 PATREANDA 5VECTIBIX 5 PAVELCADE 5VIDAZA 5VINCASAR PFS 4XTANDI 5 QL (120 EA per 30 days) PAAromatase Inhibitors, 3rd Generationanastrozole 1 MO GCexemestane 2 MO GCletrozole 1 MO GCEnzyme InhibitorsETOPOSIDE INJ 3 MOJAKAFI 3 QL (60 EA per 30 days) PA MOMolecular Target InhibitorsAFINITOR TABS 7.5MG 5 QL (30 EA per 30 days) PAAFINITOR TABS 10MG 5 QL (60 EA per 30 days) PAAFINITOR TABS 5MG 5 QL (90 EA per 30 days) PABOSULIF 5 PACAPRELSA TABS 100MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LAPA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha paracierto planes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea másinformación, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliadosllamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Losusuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido porcorreo. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados deMedicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en sucosto total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura porcatástr<strong>of</strong>e). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo deayuda adicional para pagar este medicamento. Page 18 <strong>of</strong> 73
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