Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs

Drug NameDrugTier Requirements/Limitsmirtazapine odt tbdp 30mg, 45mg 1 MO GCnefazodone hcl 2 MO GCSEROQUEL XR TB24 150MG, 200MG 4 QL (30 EA per 30 days)SEROQUEL XR TB24 300MG, 400MG, 50MG 4 QL (60 EA per 30 days)trazodone hcl tabs 100mg, 150mg, 50mg 1 MO GCtrazodone hcl tabs 300mg 2 MO GCVIIBRYD TABS 4 QL (30 EA per 30 days) STVIIBRYD KIT 4 QL (60 EA per 30 days) STAntidepressantschlordiazepoxide/amitriptyline 2 PA MO GCfluoxetine hcl 2 QL (30 EA per 30 days) MO GColanzapine/fluoxetine caps 25mg, 3mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO GColanzapine/fluoxetine caps 25mg, 12mg, 50mg, 12mg, 50mg, 2 QL (60 EA per 30 days) MO GC6mgolanzapine/fluoxetine caps 25mg, 6mg 2 QL (90 EA per 30 days) MOperphenazine/amitriptyline 1 MO GCSYMBYAX CAPS 25MG, 3MG 4 QL (30 EA per 30 days)SYMBYAX CAPS 50MG, 6MG 4 QL (60 EA per 30 days)SYMBYAX CAPS 25MG, 6MG 4 QL (90 EA per 30 days)SYMBYAX CAPS 25MG, 12MG, 50MG, 12MG 5 QL (60 EA per 30 days)Monoamine Oxidase InhibitorsEMSAM PT24 6MG/24HR, 9MG/24HR 4 QL (30 EA per 30 days)EMSAM PT24 12MG/24HR 5 QL (30 EA per 30 days)MARPLAN 4phenelzine sulfate 1 MO GCtranylcypromine sulfate 2 MO GCSerotonin/ Norepinephrine Reuptake Inhibitorscitalopram hydrobromide 1 MO GCCYMBALTA CPEP 60MG 4 QL (30 EA per 30 days) STCYMBALTA CPEP 20MG, 30MG 4 QL (60 EA per 30 days) STescitalopram oxalate soln 2 QL (600 ML per 30 days) MO GCescitalopram oxalate tabs 10mg 2 MO GCescitalopram oxalate tabs 20mg, 5mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO GCfluoxetine hcl 1 MO GCfluvoxamine maleate 1 MO GCparoxetine hcl 1 MO GCparoxetine hcl er 2 MO GCPAXIL 4 STPA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha paracierto planes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea másinformación, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliadosllamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Losusuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido porcorreo. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados deMedicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en sucosto total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura porcatástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo deayuda adicional para pagar este medicamento. Page 12 of 73