Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs
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<strong>Drug</strong> Name<strong>Drug</strong>Tier Requirements/Limitsoxycodone/acetaminophen tabs 325mg, 10mg, 325mg, 2.5mg, 2 QL (360 EA per 30 days) MO GC325mg, 7.5mgoxycodone/aspirin 1 MO GCpentazocine/acetaminophen 1 QL (180 EA per 30 days) PA MOGCpentazocine/naloxone hcl 1 MO GCreprexain 1 MO GCROXICET 3 QL (1800 ML per 30 days) MOstagesic 1 QL (240 EA per 30 days) MO GCSYNALGOS-DC 4tramadol hydrochloride/acetaminophen 1 QL (240 EA per 30 days) MO GCNonsteroidal Anti-inflammatory <strong>Drug</strong>sCELEBREX CAPS 100MG 4 QL (30 EA per 30 days) STCELEBREX CAPS 200MG, 400MG, 50MG 4 QL (60 EA per 30 days) STdicl<strong>of</strong>enac potassium 1 MO GCdicl<strong>of</strong>enac sodium dr 1 MO GCdicl<strong>of</strong>enac sodium er 1 MO GCdicl<strong>of</strong>enac sodium/misoprostol 2 MO GCdiflunisal 1 MO GCetodolac er 2 MO GCetodolac caps 200mg 1 MO GCetodolac tabs 1 MO GCfenopr<strong>of</strong>en calcium 1 MO GCFLECTOR 4flurbipr<strong>of</strong>en 1 MO GCibupr<strong>of</strong>en susp 1 MO GCibupr<strong>of</strong>en tabs 400mg, 600mg, 800mg 1 MO GCINDOCIN SUSP 4indomethacin er 1 MO GCindomethacin caps 1 MO GCketopr<strong>of</strong>en 1 MO GCketopr<strong>of</strong>en er 2 MO GCketorolac tromethamine tabs 1 QL (20 EA per 30 days) PA MO GCketorolac tromethamine inj 15mg/ml, 30mg/ml 1 QL (20 ML per 30 days) PA MO GCMECLOFENAMATE SODIUM CAPS 50MG 4mecl<strong>of</strong>enamate sodium caps 100mg 2 MO GCmefenamic acid 2 MO GCmeloxicam tabs 1 MO GCPA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha paracierto planes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea másinformación, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliadosllamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Losusuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido porcorreo. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados deMedicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en sucosto total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura porcatástr<strong>of</strong>e). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo deayuda adicional para pagar este medicamento. Page 2 <strong>of</strong> 73
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