Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs
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<strong>Drug</strong> Name<strong>Drug</strong>Tier Requirements/LimitsTreatment-Resistantclozapine 2 MO GCFAZACLO TBDP 100MG, 25MG 4Antispasticity AgentsAntispasticity Agentsbacl<strong>of</strong>en 1 MO GCdantrolene sodium caps 2 MO GCtizanidine hcl 1 MO GCXEOMIN 4 PAAntiviralsAnti-cytomegalovirus (CMV) AgentsCIDOFOVIR 5foscarnet sodium 2 MO GCganciclovir 2 B/D MO GCVALCYTE TABS 5 QL (84 EA per 30 days)ZIRGAN 4Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse TranscriptaseInhibitorsEDURANT 5INTELENCE TABS 100MG 5 QL (120 EA per 30 days)INTELENCE TABS 200MG 5 QL (60 EA per 30 days)nevirapine tabs 2 MO GCRESCRIPTOR TABS 200MG 3 MORESCRIPTOR TABS 100MG 4SUSTIVA 4VIRAMUNE XR 4VIRAMUNE SUSP 4Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide ReverseTranscriptase Inhibitorsabacavir 2 MO GCCOMPLERA 5didanosine 2 MO GCEMTRIVA 4EPIVIR SOLN 4EPZICOM 5lamivudine 2 MO GCLAMIVUDINE/ZIDOVUDINE 5RETROVIR IV INFUSION 4PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha paracierto planes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea másinformación, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliadosllamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Losusuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido porcorreo. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados deMedicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en sucosto total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura porcatástr<strong>of</strong>e). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo deayuda adicional para pagar este medicamento. Page 22 <strong>of</strong> 73
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