Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs

Drug NameDrugTier Requirements/Limitspromethazine/dextromethorphan 1 QL (180 ML per 31 days) MO GCEDBronchodilators, AnticholinergicATROVENT HFA 4ipratropium bromide inhalation soln 1 B/D MO GCipratropium bromide nasal soln 1 MO GCSPIRIVA HANDIHALER 3 MOTUDORZA PRESSAIR 4 QL (60 EA per 30 days)Bronchodilators, Phosphodiesterase Inhibitors (Xanthines)aminophylline 1 MO GCELIXOPHYLLIN 4LUFYLLIN 4theophylline cr 1 MO GCtheophylline er tb24 1 MO GCtheophylline er tb12 300mg, 450mg 1 MO GCBronchodilators, Sympathomimeticalbuterol sulfate er tb12 8mg 1 MO GCalbuterol sulfate er tb12 4mg 2 MO GCalbuterol sulfate syrp, tabs 1 MO GCalbuterol sulfate nebu 0.083%, 0.5% 1 B/D MO GCalbuterol sulfate nebu 0.63mg/3ml, 1.25mg/3ml 2 B/D MO GCARCAPTA NEOHALER 4BROVANA 4 B/DDULERA 4 QL (13 GM per 25 days)epinephrine hcl inj 0.1mg/ml 1 MO GCEPIPEN 2-PAK 4 QL (2 EA per 30 days)EPIPEN-JR 2-PAK 4 QL (2 EA per 30 days)FORADIL AEROLIZER 4 QL (60 EA per 30 days)levalbuterol 1.25 MG/0.5ML 2 B/D MO GCMAXAIR AUTOHALER 4metaproterenol sulfate syrp 1 MO GCPERFOROMIST 4 B/DPROAIR HFA 4PROVENTIL HFA 4SEREVENT DISKUS 4 QL (60 EA per 30 days)terbutaline sulfate 1 MO GCTWINJECT INJ 0.3MG/0.3ML 4 QL (4 EA per 30 days)VENTOLIN HFA 4PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha paracierto planes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea másinformación, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliadosllamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Losusuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido porcorreo. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados deMedicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en sucosto total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura porcatástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo deayuda adicional para pagar este medicamento. Page 54 of 73