Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs

Nivel delMedicamentoen elFormularioNombre del Nivel enel FormularioCopago/Coaseguro enFarmacias Minoristas yFarmacias con Pedidospor Correo1 Genérico Preferido Copago mas bajo2 Genérico No-Preferido Copago bajo345Medicamento de MarcaPreferidoMedicamento de MarcaNo- PreferidoMedicamentosespecialesCopago MedianoAlto CopagoAlto CoaseguroExplicaciónCopago por un suministrode 30 días por receta orelleno en farmaciasminoristas o copago por unsuministro de 90 días porreceta o relleno para pedidopor correo.Copago por un suministrode 30 días por receta orelleno en farmaciasminoristas o copago por unsuministro de 90 días porreceta o relleno para pedidopor correo.Copago por un suministrode 30 días por receta orelleno en farmaciasminoristas o copago por unsuministro de 90 días porreceta o relleno para pedidopor correo.Copago por un suministrode 30 días por receta orelleno en farmaciasminoristas.Coaseguro por unsuministro de 30 días porreceta o relleno enfarmacias minoristas.Nota: Por favor consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre suscopagos y la disponibilidad de un suministro de 90 días en farmacias minoristas y pedidos por correode medicamentos en los Niveles 1-3. Afiliados recibiendo ayuda adicional pagaran el copagoestablecido en la Clausula para el subsidio por ingreso limitado. Por favor refiérase a su Clausulapara el subsidio por ingreso limitado o llame a nuestro Departamento de Servicios para el afiliado al1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Losusuarios con TTY deben marcar 711.xv