Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs
Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs
Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Drug</strong> Name<strong>Drug</strong>Tier Requirements/LimitsENBREL INJ 25MG/0.5ML 5 QL (600 ML per 90 days) PAgengraf 2 B/D MO GCHUMIRA 5 QL (6 EA per 28 days) PAKINERET 5 QL (18.8 ML per 28 days) PAmercaptopurine 1 MO GCmethotrexate 1 MO GCmethotrexate sodium inj 25mg/ml 1 MO GCmycophenolate m<strong>of</strong>etil 2 PA MO GCMYFORTIC TBEC 180MG 4 B/DMYFORTIC TBEC 360MG 5 B/DORENCIA 5 PARAPAMUNE SOLN 5 B/DRAPAMUNE TABS 0.5MG 4 B/DRAPAMUNE TABS 1MG, 2MG 5 B/DREMICADE 5 PARHEUMATREX 4SIMPONI 5 QL (1 ML per 30 days) PATACROLIMUS CAPS 5MG 5 PAtacrolimus caps 0.5mg 2 B/D MO GCtacrolimus caps 1mg 2 PA MO GCTREXALL TABS 10MG, 15MG 4XELJANZ 5 QL (60 EA per 30 days) PAZORTRESS TABS 0.5MG, 0.75MG 5 PAImmunizing Agents, PassiveCARIMUNE NANOFILTERED INJ 3GM 5 B/DGAMASTAN S/D 4GAMMAGARD LIQUID 5 B/DImmunomodulatorsACTEMRA INJ 200MG/10ML 5 PAACTIMMUNE 5 PA LAARCALYST 5leflunomide 1 MO GCRIDAURA 4VaccinesACTHIB 3 MOADACEL 3 MOBOOSTRIX 4CERVARIX 4PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha paracierto planes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea másinformación, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliadosllamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Losusuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido porcorreo. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados deMedicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en sucosto total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura porcatástr<strong>of</strong>e). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo deayuda adicional para pagar este medicamento. Page 48 <strong>of</strong> 73
Change language