Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs
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<strong>Drug</strong> Name<strong>Drug</strong>Tier Requirements/Limitsdronabinol caps 2.5mg, 5mg 2 QL (60 EA per 30 days) B/D MOGCEMEND CAPS 125MG, 40MG 4 QL (1 EA per 1 days) B/DEMEND CAPS 80MG 4 QL (2 EA per 1 days) B/DEMEND CAPS 0 4 QL (3 EA per 1 days) B/Dgranisetron hcl tabs 2 QL (60 EA per 30 days) B/D MOGCgranisetron hcl inj 1mg/ml 2 QL (14 ML per 30 days) B/D MOGCondansetron hcl soln 2 QL (450 ML per 30 days) B/D MOGCondansetron hcl tabs 24mg 2 B/D MO GCondansetron hcl tabs 4mg, 8mg 2 QL (9 EA per 3 days) B/D MO GCondansetron odt tbdp 8mg 2 QL (45 EA per 30 days) B/D MOGCondansetron odt tbdp 4mg 2 QL (9 EA per 3 days) B/D MO GCSANCUSO 5 QL (4 EA per 28 days) B/DAntifungalsAntifungalsABELCET 4 B/DAMBISOME 4 B/DAMPHOTEC INJ 50MG 4 B/Damphotericin b 2 B/D MO GCANCOBON 4CANCIDAS INJ 70MG 5 PAciclopirox 1 MO GCciclopirox nail lacquer 1 PA MO GCciclopirox olamine 1 MO GCclotrimazole soln, troc 1 MO GCeconazole nitrate 1 MO GCERTACZO 4EXELDERM 4fluconazole 1 MO GCfluconazole in dextrose inj 56mg/ml, 400mg/200ml 1 MO GCflucytosine 2 MO GCGRIS-PEG 4grise<strong>of</strong>ulvin microsize tabs 2 MO GCgrise<strong>of</strong>ulvin microsize susp 2 MO GCPA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha paracierto planes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea másinformación, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliadosllamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Losusuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido porcorreo. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados deMedicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en sucosto total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura porcatástr<strong>of</strong>e). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo deayuda adicional para pagar este medicamento. Page 14 <strong>of</strong> 73
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