Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs
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<strong>Drug</strong> Name<strong>Drug</strong>Tier Requirements/Limitshydrochlorothiazide 1 MO GCindapamide 1 MO GCmethyclothiazide 1 MO GCmetolazone 1 MO GCTHALITONE 4Dyslipidemics, Fibric Acid DerivativesANTARA 3 ST MOfen<strong>of</strong>ibrate micronized 1 MO GCfen<strong>of</strong>ibrate tabs 160mg, 54mg 1 MO GCfen<strong>of</strong>ibrate tabs 145mg, 48mg 2 MO GCFENOGLIDE 4 STgemfibrozil 1 QL (60 EA per 30 days) MO GCLIPOFEN CAPS 150MG 3 ST MOLOFIBRA TABS 160MG 4 STNALFON 4TRILIPIX 4 STDyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitorsatorvastatin calcium 2 MO GCCRESTOR 3 QL (30 EA per 30 days) MOfluvastatin caps 20mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO GCfluvastatin caps 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GCLESCOL XL 4 QL (30 EA per 30 days) STLIVALO 4 QL (30 EA per 30 days) STlovastatin 1 MO GCpravastatin sodium 1 MO GCsimvastatin tabs 10mg, 20mg, 40mg, 5mg 1 MO GCsimvastatin tabs 80mg 1 PA MO GCDyslipidemics, Othercholestyramine light pack 1 MO GCcolestipol hcl 1 MO GCLOVAZA 4 QL (120 EA per 30 days)niacor 1 MO GCNIASPAN 3 QL (60 EA per 30 days) MOprevalite powd 1 MO GCSIMCOR TB24 1000MG, 40MG, 500MG, 40MG 3 QL (60 EA per 30 days) MOVASCEPA 3 MOZETIA 4Vasodilators, Direct-acting Arterial/ VenousPA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha paracierto planes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea másinformación, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliadosllamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Losusuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido porcorreo. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados deMedicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en sucosto total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura porcatástr<strong>of</strong>e). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo deayuda adicional para pagar este medicamento. Page 34 <strong>of</strong> 73
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