Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs
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<strong>Drug</strong> Name<strong>Drug</strong>Tier Requirements/Limitshalobetasol propionate 1 MO GCHALOG 4hydrocortisone butyrate 2 MOhydrocortisone valerate 2 MO GChydrocortisone lotn, tabs 1 MO GChydrocortisone oint 2 MO GCKENALOG 4LOCOID LIPOCREAM 4methylprednisolone 1 MO GCmethylprednisolone acetate 1 MO GCmethylprednisolone dose pack 1 MO GCmethylprednisolone sodiumsuccinate inj 125mg, 40mg 1 MO GCmethylprednisolone sodiumsuccinate inj 1gm 1 MO GCMILLIPRED 3 MOmometasone furoate 1 MO GCORAPRED ODT 3 MOPANDEL 4prednicarbate 1 MO GCprednisolone sodium phosphate 1 MO GCprednisone 1 MO GCprednisone intensol 1 MO GCprocto-pak 1 MO GCproctozone-hc 1 MO GCSOLU-CORTEF INJ 100MG 3 MOSOLU-CORTEF INJ 250MG 4triamcinolone acetonide 1 MO GCu-cort 1 MO GCHormonal Agents, Stimulant/ Replacement/ Modifying (Adrenal)ACTHAR HP 5 PAHormonal Agents, Stimulant/ Replacement/ Modifying (Pituitary)Hormonal Agents, Stimulant/ Replacement/ Modifying (Pituitary)desmopressin acetate 2 MO GCGENOTROPIN 5 ST PAGENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.2MG 4 ST PAGENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.4MG, 0.8MG, 1MG 5 ST PAHUMATROPE 5 ST PAINCRELEX 5 PANORDITROPIN FLEXPRO 5 PAPA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha paracierto planes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea másinformación, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliadosllamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Losusuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido porcorreo. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados deMedicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en sucosto total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura porcatástr<strong>of</strong>e). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo deayuda adicional para pagar este medicamento. Page 42 <strong>of</strong> 73
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