Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs
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<strong>Drug</strong> Name<strong>Drug</strong>Tier Requirements/Limitspenicillin v potassium 1 MO GCpiperacillin sodium/tazobactam sodium inj 3gm, 0.375gm 2 MO GCMacrolidesAKNE-MYCIN 4AZASITE 4azithromycin susr, tabs 2 MO GCazithromycin inj 500mg 2 MO GCclarithromycin 2 MO GCclarithromycin er 2 MO GCDIFICID 4 PAE.E.S. 400 3 MOE.E.S. GRANULES 3 MOery 2 MO GCERY-TAB 4ERYPED 200 4ERYPED 400 4ERYTHROCIN STEARATE 3 MOerythromycin ethylsuccinate 1 MO GCerythromycin gel, oint, soln 1 MO GCZITHROMAX PACK 4QuinolonesAVELOX 4BESIVANCE 4CILOXAN OINT 4cipr<strong>of</strong>loxacin er 2 MO GCcipr<strong>of</strong>loxacin hcl 1 MO GCcipr<strong>of</strong>loxacin inj 400mg/40ml 2 MO GCCIPRO SUSR 500MG/5ML 4FACTIVE 4lev<strong>of</strong>loxacin 1 MO GClev<strong>of</strong>loxacin in d5w inj 5%, 500mg/100ml 1 MO GCMOXEZA 4<strong>of</strong>loxacin ophthalmic soln, otic soln 1 MO GC<strong>of</strong>loxacin tabs 2 MO GCVIGAMOX 4ZYMAXID 4Sulfonamidessilver sulfadiazine 1 MO GCPA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha paracierto planes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea másinformación, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliadosllamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Losusuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido porcorreo. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados deMedicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en sucosto total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura porcatástr<strong>of</strong>e). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo deayuda adicional para pagar este medicamento. Page 8 <strong>of</strong> 73
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