e soir - Consensus Online
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Figure<br />
serait plutôt d’associer clopidogrel et AVK ou de favoriser une<br />
antiagrégation plaquettaire optimale s’il n’y a qu’un risque<br />
modéré, dans l’attente d’éléments nouveaux (3) .<br />
Il faut insister sur les recommandations concernant l’interruption<br />
du traitement anticoagulant du fait de procédures diagnostiques<br />
ou thérapeutiques (arrêt complet possible pour une durée<br />
d’une semaine s’il n’y a pas de valve mécanique). Elles sont malheureusement<br />
souvent insuffisamment mises en pratique avec<br />
des relais AVK-héparine inutiles et associés à un risque hémorragique<br />
élevé bien montré dans l’étude AFFIRM. Cela est particulièrement<br />
vrai pour les procédures assez anodines (soins<br />
dentaires, changement de pacemaker, coronarographie<br />
diagnostique). Une réévaluation régulière de l’opportunité du<br />
traitement AVK demeure nécessaire.<br />
La stratégie antiarythmique<br />
Traitement pharmacologique de la FA<br />
persistante récurrente ou permanente<br />
FA persistante récurrente FA permanente<br />
Peu ou pas de symptômes Symptômes invalidants Traitement antithrombotique*<br />
et contrôle éventuel<br />
de la FC<br />
Traitement antithrombotique*<br />
et contrôle éventuel<br />
de la FC<br />
* Antithrombotique = aspirine, AVK ou héparine<br />
** Anticoagulant = AVK ou héparine<br />
Traitement antithrombotique*<br />
et contrôle éventuel<br />
de la FC<br />
Traitement antiarythmique<br />
Cardioversion électrique<br />
si nécessaire<br />
(sous anticoagulant**)<br />
L’algorithme (Figure) concernant le maintien du rythme sinusal<br />
résume les messages clés. En outre, comparé aux recommandations<br />
européennes ou américaines de 2006, cet algorithme est<br />
adapté aux prescriptions françaises car le dofétilide (non disponible<br />
en France) n’apparaît pas. Le fait que l’ablation par radiofréquence<br />
de la FA soit justifiée pour les patients très symptomatiques<br />
rappelle que c’est finalement bien la symptomatologie<br />
(de tachyarythmie paroxystique ou de dyspnée) qui est l’élément<br />
majeur pour décider de toute la stratégie concernant le rythme:<br />
ralentir ou régulariser avec des antiarythmiques ou des procédures<br />
non médicamenteuses. L’ablation par radiofréquence du<br />
nœud atrio-ventriculaire est indiquée pour améliorer les symptômes<br />
de patients en FA avec fréquence ventriculaire rapide,<br />
non contrôlés par les agents pharmacologiques. Un bénéfice<br />
supplémentaire souvent escompté concerne les patients avec<br />
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 40 Juin 2008<br />
stimulateur biventriculaire pour lesquels<br />
la FA avec rythme ventriculaire rapide<br />
spontané empêche de « délivrer » la thérapeutique<br />
de resynchronisation.<br />
Le contrôle des facteurs de<br />
risque cardiovasculaire<br />
La seconde partie concernant la prise<br />
en charge des facteurs de risque cardiovasculaire<br />
est un peu surprenante. Les<br />
facteurs de risque cardiovasculaire (HTA,<br />
diabète, obésité) ont un rôle envisageable<br />
dans la FA et doivent faire l’objet<br />
d’un contrôle le plus strict possible. Le<br />
bénéfice sur les complications de la FA<br />
est probable mais non prouvé. Les<br />
recommandations en la matière sont<br />
appliquées à la FA sur le seul argument<br />
que les complications sont probablement<br />
identiques lorsque les deux terrains<br />
sont associés. Cela est finalement<br />
assez discutable car en cas de FA, le<br />
risque surajouté concerne principalement<br />
une aggravation de l’insuffisance<br />
cardiaque et des événements thromboemboliques,<br />
et non des événements athéromateux. Il n’est<br />
donc pas impossible que le bénéfice « relatif » de ces mesures<br />
soit moindre dans la FA que dans d’autres pathologies cardiovasculaires.<br />
A notre connaissance, il n’existe actuellement<br />
aucune recommandation internationale similaire concernant<br />
spécialement ce point pour la FA. Le côté « copier-coller » de<br />
ce chapitre apparaît nettement dans l’introduction du livret<br />
publié en juillet 2007 qui comporte une erreur («…la première<br />
partie aborde la prise en charge de la maladie coronarienne<br />
…» au lieu de « la fibrillation auriculaire »), erreur<br />
qui n’est toujours pas corrigée à ce jour. Le raisonnement est<br />
poussé à son terme dans les annexes très courtes mais qui<br />
comportent tout de même l’ensemble du questionnaire du<br />
test de Fagerström permettant d’évaluer la dépendance tabagique<br />
des patients avec fibrillation auriculaire. Cette partie<br />
nous paraît donc artificielle pour ne pas dire inappropriée car<br />
elle contribue plutôt à diluer les informations déjà assez riches<br />
de la première partie, le contrôle des facteurs de risque<br />
cardiovasculaire étant nécessaire de principe. ■<br />
Traitement AVK poursuivi<br />
4 semaines minimum,<br />
puis traitement antithrombotique*<br />
Traitement de maintien<br />
du rythme sinusal<br />
Envisager ablation pour<br />
les FA récurrentes<br />
très symptomatiques après échec<br />
de un ou plusieurs TAA<br />
Pour toute correspondance avec l’auteur<br />
lfau@med.univ-tours.fr<br />
Pour en savoir plus<br />
1. Haute Autorité de santé. Affections de longue durée. Guides ALD n°5 - Fibrillation<br />
auriculaire.<br />
www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ald_5_fibrillation_auriculaire.pdf<br />
2. Francescone S, Halperin JL. Triple therapy or triple threat? Balancing the risks of<br />
antithrombotic therapy for patients with atrial fibrillation and coronary stents.<br />
J Am Coll Cardiol 2008; 51 : 826-7.<br />
3. Lip GY. Post-stenting antithrombotic drug therapy in patients with atrial fibrillation.<br />
Am J Med 2007; 120 : 920-2.<br />
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