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peuvent se compliquer de mort subite, et un certain nombre
de nouvelles familles sont découvertes à l’occasion
d’une mort subite récupérée. Pour illustrer ce point,
je rapporterai une observation particulière récente de
laminopathie.
De la mort subite récupérée au diagnostic
de laminopathie cardiaque
Il s’agit d’un patient de 39 ans, hospitalisé pour un arrêt cardiaque
récupéré ayant démarré par une tachycardie ventriculaire
à 200/min avec secondairement l’apparition d’une dissociation
électromécanique qui a pu être réanimé par les mesures
habituelles. L’histoire de ce patient retrouve 10 ans auparavant
la notion d’un Holter anormal avec une hyperexcitabilité ventriculaire
et supraventriculaire et une fraction d’éjection du ventricule
gauche légèrement diminuée à environ 50%. L’histoire
familiale est également troublante, puisque l’un de ses frères
est décédé brutalement dans son sommeil à l’âge de 45 ans. Une
fois les conditions hémodynamiques du patient redevenues normales,
la fraction d’éjection a été mesurée à 37%. Le diagnostic
de laminopathie est évoqué étant donné l’antécédent familial
de mort subite qui suggère un mode de transmission
autosomique dominant (décès brutal chez le frère) et par ailleurs
la notion d’anomalie rythmique supraventriculaire et ventriculaire
ayant précédé et accompagné la manifestation aiguë.
Un prélèvement adressé en biochimie génétique confirme le
diagnostic en retrouvant une mutation présente à l’état hétérozygote
(en effet un seul des chromosomes autosomiques sur
les deux est atteint). Un défibrillateur est implanté et le traitement
conventionnel de la dysfonction ventriculaire gauche
débuté. Pour mémoire, ce patient n’a aucun signe musculaire
et présente donc la forme cardiaque pure de laminopathie.
A partir de là, l’enquête familiale doit commencer.
Il s’agit d’un mode de transmission autosomique dominant,
50% des enfants de ce patient peuvent être porteurs, et exposés
à ce même risque de mort subite. Ils sont âgés de 5 à 13 ans.
Se pose donc le problème du diagnostic génétique présymptomatique
chez de jeunes enfants, ce qui peut avoir des répercussions
psychologiques et de comportement parental chez des
enfants dont le risque clinique réel n’est pas probant avant l’âge
de 15 ans. Là, deux attitudes sont possibles : soit instaurer une
surveillance « phénotypique » en faisant régulièrement des électrocardiogrammes
et des échographies sans savoir si les enfants
sont porteurs du gène de la mutation sur le gène des lamines,
soit faire une détermination génétique et ne focaliser cette surveillance
« phénotypique » que chez les seuls porteurs de la
mutation. Cela mérite sans doute une approche pluridisciplinaire
avec un psychologue, un généticien médical, mais il est
clair que passé l’âge de 10 ans, étant donné le risque vital, j’aurais
tendance à recommander de discuter avec les parents et les
enfants, pour que l’on puisse faire cette détermination génétique
et voir si l’enfant, futur jeune adolescent, est exposé à un
risque notamment rythmique.
Mais l’enquête familiale doit continuer ; après les descendants,
les ascendants. Dans ce cas particulier, les deux parents du patient
ressuscité sont décédés de problèmes non cardiaques, aussi il
est difficile de savoir si ce sont les collatéraux et leurs descen-
dants du côté de la mère ou les collatéraux et leurs descendants
du côté du père qui sont concernés. En effet, on a de bonnes
raisons de penser que la mutation a été transmise par l’un des
parents, une néomutation étant peu probable dans ce cas. Le
patient et son frère décédé brutalement sont atteints du phénotype
laminopathie, et on a du mal à imaginer deux néomutations
au sein de la fratrie. Il s’agit donc d’une maladie qui a
été transmise et il faut essayer de recueillir des informations,
naturellement par l’intermédiaire du patient concerné, sur ces
deux parties de la famille. Concernant les collatéraux du patient,
c’est-à-dire ses frères et sœurs, il faut là aussi les amener à un
examen cardiologique et à un prélèvement génétique. Pour
mémoire, le patient est d’ores et déjà capable de dire que sa
sœur est suivie pour des problèmes rythmiques en province, et
il y a fort à parier qu’elle est porteuse de la mutation, ce qui probablement
modifiera sa prise en charge, notamment en termes
de prévention de mort subite.
En conclusion
Les laminopathies à présentation cardiaque illustrent une affection
grave à mode de transmission autosomique dominant
avec une sanction thérapeutique, la prévention de la mort
subite et un suivi cardiologique en cas de survenue de dysfonction
ventriculaire gauche. Cela a des implications pratiques
considérables, aussi l’enquête génétique doit être menée le
plus scrupuleusement possible. De plus, cela illustre l’application
pratique de la découverte d’une mutation d’un gène. On peut
aussi en conclure que dans ce cas particulier il aura fallu un
peu moins de 10 ans entre le clonage positionnel à
l’identification du gène et la prévention de la mort subite.
En revanche, le lien physiopathologique entre la diminution
quantitative d’une protéine sur la membrane nucléaire
(et non cellulaire) et la survenue d’une arythmie reste pour
l’instant obscur. ■
Pour toute correspondance avec l’auteur
denis.duboc@cch.aphp.fr
Pour en savoir plus
- Becane HM, Bonne G, Varnous D, Muchir A, Ortega V, Hammouda EH,
Urtizberea JA, Lavergne T, Fardeau M, Eymard B, Weber S, Schwartz K, Duboc D.
High incidence of sudden death with conduction system and myocardial
disease due to lamins A and C gene mutation. Pacing Clin Electrophysiol 2000;
23(11 Pt 1): 1661-6.
- Van der Kooi AJ, Bonne G, Eymard B, Duboc D, et al. Lamin A/C mutations
with lipodystrophy, cardiac abnormalities, and muscular dystrophy. Neurology
2002; 59(4): 620-3.
- Van Berlo JH, Duboc D ,Pinto Y. Often seen but rarely recognised: cardiac complications
of lamin A/C mutations. Eur Heart J 2004; 25(10):812-4.
- Meune C, Van Berlo JH, Anselme F, Bonne G, Pinto YM, Duboc D. Primary
prevention of sudden death in patients with lamin A/C gene mutations.
N Engl J Med 2006; 354(2): 209-10.
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 40 Juin 2008