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SYNDROME MÉTABOLIQUE
Le rapport taille/hanche et
graisse viscérale
Trente diabétiques de type 2 tous porteurs d'un
syndrome métabolique ont bénéficié d'une analyse
de la répartition du tissu adipeux (TA) par
IRM en L4. Une mesure de l'épaisseur intimamédia
et du diamètre de l'aorte a été réalisée.
Les résultats montrent que tous les patients ont
une masse grasse tronculaire, mesurée par
DEXA, prédominante. A tour de taille équivalent,
deux tiers des sujets ont une adiposité majoritairement
viscérale en IRM et un tiers à prédominance
sous-cutanée abdominale. Le rapport
taille/hanche est le paramètre clinique le mieux
corrélé à cette répartition de la graisse abdominale
(r = 0,65). La mesure du simple tour de
taille n'était pas discriminante. Cette étude souligne
l'importance de prendre en compte le pourcentage
de tissu adipeux viscéral versus souscutané
abdominal, reflété cliniquement par le
rapport taille/hanche, dans l'évaluation du risque
de stéatose hépatique et d'atteinte vasculaire de
sujets présentant un syndrome métabolique. ■
IMAGERIE
Détermination de la taille de
l’IDM: 2D strain versus IRM
A la phase précoce de l'infarctus du myocarde,
le taux de transmuralité de la nécrose
est un élément déterminant du pronostic. Son
analyse par IRM en utilisant le gadolinium
pour montrer un rehaussement tardif est une
méthode de référence largement validée. Plus
récemment l'arrivée du « speckle tracking»
permettant la détermination rapide et angleindépendante
de la déformation myocardique
semble prometteuse pour la prédiction de la
viabilité. Une étude (Cécile Roiron, hôpital
cardiologique Louis-Pradel, Bron) a analysé la
corrélation entre les paramètres de strain longitudinal
déterminés par méthode de 2D
strain et le taux de transmuralité IRM à la
phase précoce de l’IDM. Cette étude pilote
permet de rapporter des valeurs moyennes de
strain en phase aiguë d'infarctus, elle montre
une bonne corrélation entre le taux de transmuralité
IRM et le strain longitudinal
d'analyse maintenant facilité par les modalités
embarquées (AFI). Cette technique plus
accessible et moins coûteuse que l'IRM
nécessite d'être validée sur une plus large
série de patients. ■
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Taux de risque cumulé
Chez les patients en prévention secondaire
ou à haut risque cardiovasculaire,
qui représentent 70% de la consultation
de cardiologie, la balance bénéfice/tolérance
est en faveur du telmisartan
par rapport au ramipril.
L’
Prise en charge du patient
à haut risque cardiovasculaire :
les résultats d’ONTARGET
étude ONTARGET a posé la question
de savoir si un antagoniste de
l’angiotensine II, le telmisartan, pouvait
être aussi efficace que le ramipril et si leur
combinaison pouvait apporter un bénéfice
supérieur au ramipril seul.
Les patients d’ONTARGET ont globalement
les mêmes caractéristiques que ceux de
HOPE : ils sont âgés de 66 ans en moyenne,
74% sont coronariens, 21% ont des antécédents
d’AVC, 13% d’AOMI, avec des artérites
relativement sévères et 37% un diabète
de type 2 à un stade assez avancé
puisqu’ils doivent avoir au moins une
atteinte d’un organe cible. Etaient exclus
les insuffisants cardiaques et les hypertendus
non contrôlés (> 160/100 mmHg),
ONTARGET n’étant pas une étude axée sur
le traitement de l’HTA, mais sur la prévention
des complications vasculaires.
Les critères de jugement sont similaires à
ceux de HOPE, avec un critère principal
combiné portant sur le premier événement
- décès de cause cardiovasculaire, AVC ou
IDM non mortel, et hospitalisation pour
insuffisance cardiaque congestive.
Il s’agit d’une étude relativement complexe
avec deux hypothèses à confirmer : celle
de la non-infériorité du telmisartan par
0,25
0,20
0,15
0,10
0,05
0
0
Principal résultat
Telmisartan
Ramipril
1 2 3 4
Années de suivi
rapport au ramipril et celle de la supériorité
de l’association telmisartan 80 mg/
ramipril 10 mg sur le ramipril seul.
L’hypothèse selon laquelle le double blocage
du SRA était supérieur à l’IEC n’a pas
été confirmée et, en raison des effets
secondaires de l’association (dysfonction
rénale et hyperkaliémie), la balance bénéfice/risque
est en défaveur de cette combinaison.
En revanche, la non-infériorité du telmisartan
sur le ramipril est confirmée
(RR = 0,1) avec une équivalence des
2 bras en termes de prévention et un nombre
inférieur d’effets indésirables sous telmisartan
(en particulier moins de toux et
d'angio-œdèmes). «La démonstration est
clairement faite que la balance prévention/tolérance
est en faveur du telmisartan,
avec un nombre d’arrêts de traitement
réduit de 10 % sous telmisartan, ce qui, de
mon point de vue, constitue une avancée
importante dans la prise en charge de nos
patients », a conclu le Pr Xavier Girerd
(hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris).
La baisse de la PAS/PAD a été plus importante
avec l’association telmisartan/ramipril
(8,4/6 mmHg) que sous telmisartan (6,9/
5,2 mmHg) ou sous ramipril (6/4,6 mmHg).
Elle était plus marquée dans ONTARGET
que dans HOPE (autour de 3 mmHg). Ce
qui amène l’hypertensiologue à se poser
certaines questions, comme de savoir si la
méthode de mesure de la PA n’était pas
meilleure dans ONTARGET et si l’horaire
des prises des médicaments n’a pas joué
un rôle. On doit aussi expliquer pourquoi
la baisse de pression artérielle
dans ONTARGET n’a pas amené de
réduction plus importante des événements
cérébro-vasculaires. « Certes,
chaque millimètre de mercure
compte, mais cette baisse n’apporte
pas le même bénéfice en termes de
prévention selon le niveau initial de la
PAS », a expliqué le Pr Girerd. ■
D’après la communication du
Pr Xavier Girerd, lors du symposium
organisé par les laboratoires
Boehringer Ingelheim
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 40 Juin 2008