e soir - Consensus Online

MALADIE DE FABRY
L’enquête TOPS confirme
sa sévérité et son caractère
évolutif
La maladie de Fabry est une
sphingolipidose héréditaire liée à l’X
concernant 1 naissance sur 80 000.
L’enquête TOPS, enquête observationnelle,
rétrospective, multicentrique,
réalisée en France de février à septembre
2007, a inclus 108 sujets
(71 hommes, 37 femmes,
d’âge moyen 40 ans)
dont 100 recevaient le traitement
enzymatique substitutif.
Au moment du diagnostic, 22% des
patients avaient déjà une atteinte
cardiaque, 15% une insuffisance rénale
et 7% un antécédent d’AIT/AVC. Entre
le diagnostic et le recueil des informations,
49% ont développé une pathologie
cardiaque (IDM chez 5% d’entre
eux), 68% une atteinte rénale,
43% une atteinte cardiaque et rénale et
27% une atteinte neurologique. ■
Une nouvelle technique
de dépistage : résultats
intermédiaires de l’étude
FOCUS
La maladie de Fabry peut se présenter
chez l’adulte comme une cardiomyopathie
hypertrophique (CMH) d’allure primitive.
Une nouvelle technique simple
de dépistage par microdosage d’un
échantillon sanguin sur papier buvard
de l’α-galactosidase A, enzyme déficiente
dans la maladie, a été utilisée;
si elle est ≤ 40%, elle est confirmée par
dosage enzymatique leucocytaire chez
l’homme et génotypage chez la femme.
Chez les 273 patients atteints de CMH
primitive inclus, 228 buvards ont été
analysés, avec dans 9 cas une activité
enzymatique ≤ 40%, confirmée dans
3 cas (3 hommes), soit une prévalence
de 1,3%.
L’étude FOCUS confirme la faisabilité
de ce dépistage systématique dans les
CMH d’allure primitive, ce microdosage
se montrant très spécifique en
dessous d’un seuil de 20 %
de l’α-galactosidase A. ■
D’après les communications du
Dr Georges Kruszynski (CH de Feurs) et du
Pr Albert Hagège (HEGP, Paris)
46
La survenue d’accidents neurologiques
ischémiques dont le bilan ne retrouve
qu’un FOP pose la question de sa responsabilité
dans l’événement et/ou sa récidive,
car les liens entre FOP et AVC ne sont toujours
pas clairement prouvés. L’étude française
CLOSE devrait apporter une réponse
en évaluant l’impact de la fermeture du
FOP.
D e
FOP et AVC : close or not to close ?
nombreuses études cas-témoins
ont mis en évidence une relation
entre FOP et infarctus cérébral cryptogénique
(ICC), une relation d’autant plus
forte que la taille du FOP est importante
ou qu’il est associé à un anévrysme du
septum interauriculaire (ASIA). L’étude
de Handke (NEJM 2007) confirme le lien
chez le sujet de moins de 55 ans, mais
aussi chez le sujet âgé ainsi que le rôle
de l’ASIA. En revanche, l’étude de Petty
(2006) ne montre pas d’association chez
1 022 personnes en population générale,
mais ses conclusions ne sont peut-être
pas très solides. Dans deux autres études
– celle de Meissner (JACC 2006) et celle
de Di Tullio (JACC 2007) –, l’ASIA semble
un élément prédictif significatif d’ICC,
mais pas le FOP.
Des mécanismes
physiopathologiques
incomplètement connus
Deux études prospectives – celle de
Mas JL (NEJM 2001) et celle de Homma S
(Circulation 2002) –, portant sur un nombre
important de patients sont en
contradiction avec les études cas-témoins
en ce qui concerne les récidives d’ICC,
dont le risque n’est pas augmenté par la
présence d’un FOP, quelle que soit la
taille du shunt (mais chez les sujets
jeunes ce risque est faible, de l’ordre de
1 à 2%). En revanche, l’étude FOP-ASIA
a montré qu’entre 18 et 55 ans, le risque
de récidive est multiplié par 4 en présence
d’un FOP associé à un ASIA alors
que les patients sont traités par aspirine.
On incrimine toujours le rôle de
l’embolie paradoxale dans la survenue
d’un ICC, mais elle n’est pas seule en
cause, et d’autres mécanismes ont été
invoqués, comme un thrombus formé
dans le tunnel du FOP sur un ASIA associé
ou des troubles du rythme paroxystique.
Aucune recommandation formelle ne
peut être actuellement établie, mais les
diverses sociétés savantes, comme le
groupe de travail de la Société française
de cardiologie et de la Société française
neuro-vasculaire (SFC/SFNV), ont établi
des propositions reposant sur un consensus
d’experts :
- les antiagrégants plaquettaires (AAP)
réduisent le risque de récidive après un
ICC, mais n’ont pas été spécifiquement
étudiés dans les FOP. Ils sont actuellement
indiqués devant un premier ICC
associé à un FOP isolé ;
- les anticoagulants oraux (ACO) sont
logiques dans l’hypothèse de l’embolie
paradoxale ou du thrombus, mais le
risque hémorragique est loin d’être
négligeable, et on les réserve aux associations
FOP/ASIA, aux récidives sous
AAP et aux thromboses veineuses associées
;
- la fermeture endovasculaire du FOP ne
peut être efficace que sur l’embolie
paradoxale. Or on ne connaît pas la
proportion de patients concernés par
ce mécanisme, et on manque de recul
sur les risques à court et à long terme
de cette intervention. Elle n’a pas
d’indication après un premier ICC associé
à un FOP isolé, mais pourrait être
envisagée chez les moins de 55 ans
dans les FOP avec ou sans ASIA en cas
d’ICC récidivant sous traitement anticoagulant
bien conduit, de contre-indication,
de refus de ce traitement ou de
maladie thromboembolique veineuse
à haut risque de récidive thrombotique.
Les recommandations américaines de
2006 sont à peu près identiques.
L’étude CLOSE
Afin de vérifier le lien de causalité, plusieurs
essais thérapeutiques sont en
cours. L’étude CLOSE évite le biais que
présentent certains essais, à savoir la comparaison
en 2 bras, fermeture versus trai-
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 40 Juin 2008