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tement médical par AAP ou ACO, ce dernier déséquilibrant la balance bénéfice/risque du fait du risque hémorragique. CLOSE, dont les inclusions viennent de commencer, est une étude indépendante, menée sous l’égide de la SFC/SFNV, dont le promoteur est l’Assistance publique. Elle inclut des patients de 16 à 60 ans dans les 6 mois suivant un ICC confirmé modérément ou non La responsabilité d’un antiparkinsonien, le pergolide, dans la survenue d’atteintes valvulaires se précise dans des études comme PERGOLA où il semble exister un lien entre la valvulopathie et la dose cumulée de pergolide. L e pergolide est un agoniste dopaminergique ergoté efficace dans la maladie de Parkinson en monothérapie ou en association avec la lévodopa. Les 3 premiers cas de valvulopathie associés à ce médicament ont été recueillis aux Etats-Unis, suivis par une douzaine d’observations entre 2002 et 2003 dans le registre de la FDA. Une étude de Van Camp (Lancet 2004), critiquée du fait des très fortes doses et des associations thérapeutiques utilisées, a ensuite retrouvé une prévalence de 33% de valvulopathie chez des patients prenant du pergolide versus aucun cas dans le groupe contrôle ; dans une étude rétrospective de Baseman (2004), la prévalence était de 44 %. D’autres études montrent que l'atteinte valvulaire associée au pergolide ressemble à celle décrite dans les cancers carcinoïdes ou les traitements par anorexigènes comme la fenfluramine. Les mécanismes responsables de la fibrose valvulaire ne sont pas connus, mais pourraient incriminer les récepteurs 5-HT(2B), exprimés en particulier au niveau des valves cardiaques. Devant la difficulté d’affirmer la responsabilité du pergolide chez des patients parkinsoniens âgés, donc plus volontiers atteints de régurgitations valvulaires, CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 40 Juin 2008 invalidant, ayant un FOP large (> 30 microbulles) ou associé à un ASIA. Ils seront randomisés en 3 bras, fermeture versus AAP versus ACO. Le critère principal est la survenue d’un AVC ischémique ou hémorragique, les critères secondaires portant sur les AVC invalidants, les accidents ischémiques, les décès et les complications iatrogènes. Une analyse intermédiaire permettra, si la fermeture ou les AVK sont 2 fois supérieurs à l’aspirine, d’arrêter celle-ci et de continuer par un essai de non-infériorité de la fermeture par rapport aux ACO. ■ D’après la communication du Pr Jean-Louis Mas (hôpital Saint-Anne) lors de la session SFC/SFNV Des agonistes dopaminergiques impliqués dans les valvulopathies la Société française de cardiologie a entrepris l’étude PERGOLA, qui a comparé la prévalence des valvulopathies de grade ≥ 2 chez des parkinsoniens traités par pergolide depuis plus de 6 mois ou par d’autres molécules. Les 86 patients sous pergolide et les 47 du groupe contrôle avaient les mêmes caractéristiques démographiques, les premiers ayant cependant une maladie de Parkinson plus sévère. Le taux de valvulopathies était de 17 % dans ce groupe versus 4 % dans le groupe contrôle, un chiffre correspondant à la tranche d’âge. Les valvulopathies sont plus volontiers tricuspidiennes et mitrales, avec moins de lésions aortiques que sous anorexigènes. On a aussi mis en évidence une corrélation entre la sévérité de la valvulopathie mitrale - évaluée par l’aire sous la tente - et de la PAP systolique avec la dose cumulée de pergolide. Un risque avec le cabergolide Un autre agoniste dopaminergique, le cabergolide, est aussi impliqué dans la survenue de valvulopathies. Or il est prescrit chez des femmes jeunes pour des adénomes à prolactine ; des études échographiques sont en cours chez ces patientes pour dépister les atteintes valvulaires. « La question de l’imputabilité n’est pas totalement résolue, en l’absence d’échographie avant traitement ; on a néanmoins observé quelques cas de régression après arrêt du pergolide, ce qui est plutôt en faveur de son implication, même si on ne comprend pas très bien comment une fibrose valvulaire pourrait régresser », a expliqué le Dr Jean-Christophe Corvol (hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris). Dans le suivi de PERGOLA, une deuxième échographie a été réalisée environ 9 mois après la première chez certains patients. Chez ceux qui ont poursuivi le pergolide, l’épaisseur des valves a continué d’augmenter de façon significative - de façon non significative après son arrêt -, et on a aussi découvert 3 nouvelles régurgitations de grade ≥ 2 ainsi qu’une élévation de la PAP. Malgré le risque élevé (RR = 3,1, p = 0,001) de développer une valvulopathie sous pergolide, cette molécule continue à être autorisée en France (elle a été retirée aux Etats-Unis) en seconde intention vu son efficacité sur la maladie de Parkinson, mais sa prescription est soumise à certaines conditions par l’Afssaps : surveillance échographique tous les 6 à 12 mois et arrêt en cas de régurgitation. ■ D’après la communication du Dr Jean-Christophe Corvol (Paris), lors de la session SFC/pharmacologie clinique et thérapeutique 47
SYNDROME MÉTABOLIQUE Le rapport taille/hanche et graisse viscérale Trente diabétiques de type 2 tous porteurs d'un syndrome métabolique ont bénéficié d'une analyse de la répartition du tissu adipeux (TA) par IRM en L4. Une mesure de l'épaisseur intimamédia et du diamètre de l'aorte a été réalisée. Les résultats montrent que tous les patients ont une masse grasse tronculaire, mesurée par DEXA, prédominante. A tour de taille équivalent, deux tiers des sujets ont une adiposité majoritairement viscérale en IRM et un tiers à prédominance sous-cutanée abdominale. Le rapport taille/hanche est le paramètre clinique le mieux corrélé à cette répartition de la graisse abdominale (r = 0,65). La mesure du simple tour de taille n'était pas discriminante. Cette étude souligne l'importance de prendre en compte le pourcentage de tissu adipeux viscéral versus souscutané abdominal, reflété cliniquement par le rapport taille/hanche, dans l'évaluation du risque de stéatose hépatique et d'atteinte vasculaire de sujets présentant un syndrome métabolique. ■ IMAGERIE Détermination de la taille de l’IDM: 2D strain versus IRM A la phase précoce de l'infarctus du myocarde, le taux de transmuralité de la nécrose est un élément déterminant du pronostic. Son analyse par IRM en utilisant le gadolinium pour montrer un rehaussement tardif est une méthode de référence largement validée. Plus récemment l'arrivée du « speckle tracking» permettant la détermination rapide et angleindépendante de la déformation myocardique semble prometteuse pour la prédiction de la viabilité. Une étude (Cécile Roiron, hôpital cardiologique Louis-Pradel, Bron) a analysé la corrélation entre les paramètres de strain longitudinal déterminés par méthode de 2D strain et le taux de transmuralité IRM à la phase précoce de l’IDM. Cette étude pilote permet de rapporter des valeurs moyennes de strain en phase aiguë d'infarctus, elle montre une bonne corrélation entre le taux de transmuralité IRM et le strain longitudinal d'analyse maintenant facilité par les modalités embarquées (AFI). Cette technique plus accessible et moins coûteuse que l'IRM nécessite d'être validée sur une plus large série de patients. ■ 48 Taux de risque cumulé Chez les patients en prévention secondaire ou à haut risque cardiovasculaire, qui représentent 70% de la consultation de cardiologie, la balance bénéfice/tolérance est en faveur du telmisartan par rapport au ramipril. L’ Prise en charge du patient à haut risque cardiovasculaire : les résultats d’ONTARGET étude ONTARGET a posé la question de savoir si un antagoniste de l’angiotensine II, le telmisartan, pouvait être aussi efficace que le ramipril et si leur combinaison pouvait apporter un bénéfice supérieur au ramipril seul. Les patients d’ONTARGET ont globalement les mêmes caractéristiques que ceux de HOPE : ils sont âgés de 66 ans en moyenne, 74% sont coronariens, 21% ont des antécédents d’AVC, 13% d’AOMI, avec des artérites relativement sévères et 37% un diabète de type 2 à un stade assez avancé puisqu’ils doivent avoir au moins une atteinte d’un organe cible. Etaient exclus les insuffisants cardiaques et les hypertendus non contrôlés (> 160/100 mmHg), ONTARGET n’étant pas une étude axée sur le traitement de l’HTA, mais sur la prévention des complications vasculaires. Les critères de jugement sont similaires à ceux de HOPE, avec un critère principal combiné portant sur le premier événement - décès de cause cardiovasculaire, AVC ou IDM non mortel, et hospitalisation pour insuffisance cardiaque congestive. Il s’agit d’une étude relativement complexe avec deux hypothèses à confirmer : celle de la non-infériorité du telmisartan par 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0 0 Principal résultat Telmisartan Ramipril 1 2 3 4 Années de suivi rapport au ramipril et celle de la supériorité de l’association telmisartan 80 mg/ ramipril 10 mg sur le ramipril seul. L’hypothèse selon laquelle le double blocage du SRA était supérieur à l’IEC n’a pas été confirmée et, en raison des effets secondaires de l’association (dysfonction rénale et hyperkaliémie), la balance bénéfice/risque est en défaveur de cette combinaison. En revanche, la non-infériorité du telmisartan sur le ramipril est confirmée (RR = 0,1) avec une équivalence des 2 bras en termes de prévention et un nombre inférieur d’effets indésirables sous telmisartan (en particulier moins de toux et d'angio-œdèmes). «La démonstration est clairement faite que la balance prévention/tolérance est en faveur du telmisartan, avec un nombre d’arrêts de traitement réduit de 10 % sous telmisartan, ce qui, de mon point de vue, constitue une avancée importante dans la prise en charge de nos patients », a conclu le Pr Xavier Girerd (hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris). La baisse de la PAS/PAD a été plus importante avec l’association telmisartan/ramipril (8,4/6 mmHg) que sous telmisartan (6,9/ 5,2 mmHg) ou sous ramipril (6/4,6 mmHg). Elle était plus marquée dans ONTARGET que dans HOPE (autour de 3 mmHg). Ce qui amène l’hypertensiologue à se poser certaines questions, comme de savoir si la méthode de mesure de la PA n’était pas meilleure dans ONTARGET et si l’horaire des prises des médicaments n’a pas joué un rôle. On doit aussi expliquer pourquoi la baisse de pression artérielle dans ONTARGET n’a pas amené de réduction plus importante des événements cérébro-vasculaires. « Certes, chaque millimètre de mercure compte, mais cette baisse n’apporte pas le même bénéfice en termes de prévention selon le niveau initial de la PAS », a expliqué le Pr Girerd. ■ D’après la communication du Pr Xavier Girerd, lors du symposium organisé par les laboratoires Boehringer Ingelheim CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 40 Juin 2008
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