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10 Réforme du secteur « assuétudes » en Wallonie La réforme porte essentiellement sur la reconnaissance et l’octroi de subventions aux réseaux et services d’aide et de soins spécialisés en assuétudes en Région wallonne. Particulièrement attendue par le secteur, elle entrera en vigueur ce 1 er août 2010. Quels sont les points forts de cette réforme et qu’est-ce qui va changer concrètement sur le terrain ? Confluences N°24 Juin 2010 Rencontre avec Jacques VAN RUSSELT Président de la Fédito wallonne Propos recueillis et mis en forme par Hélène CARPIAUX et Christiane BONTEMPS – IWSM Quelles étaient les attentes du secteur ? L’objectif du secteur était essentiellement d’obtenir un cadre qui sécuriserait les associations actives, parfois depuis 20-25 ans. La plupart d’entre elles étaient (et sont toujours) constituées en asbl et bénéficiaient de subventions annuelles facultatives, avec tout ce que cela sous-entend en termes d’insécurité pour l’avenir des projets, des travailleurs et des usagers… Un premier pas avait été franchi en 1996 avec la reconnaissance de 6 missions spécifiques « assuétudes » en service de santé mentale mais cette avancée ne concernait pas les autres associations qui, pourtant, faisaient le même type de travail. Le secteur voulait aussi revoir le décret de 2003 qui aurait du apporter des réponses au financement des associations mais dont l’application s’est avérée quasi impraticable. A l’époque, le Ministre entendait coupler la reconnaissance des centres spécialisés avec leur inscription dans des réseaux basés sur des zones de soins réparties géographiquement. Outre la crainte de voir ces réseaux, définis de manière un peu artificielle, faire double-emploi avec les nombreux lieux de concertation existants, la mise en œuvre du décret posait problème dès qu’un partenaire n’était pas motivé à intégrer le réseau. La reconnaissance des services spécialisés était donc tributaire du bon vouloir de certains partenaires incontournables. A cela s’ajoutait encore l’obligation, pour les grandes villes (Liège et Charleroi), d’organiser elles-mêmes le réseau, avec ce que cela peut supposer de lourdeurs et de lenteurs administratives… et la crainte de subir une certaine forme de mise sous tutelle. Le décret rencontre-t-il ces attentes ? Oui, le cadre existe dorénavant pour la reconnaissance des services spécialisés. Et le décret de 2003 a été revu avec certaines améliorations. Une des conditions d’agrément reste l’inscription dans les réseaux locaux – en place ou à créer – , mais il y a, dans la nouvelle mouture du décret, plus d’indépendance et une plus grande souplesse. Les réseaux deviennent de réels lieux de concertation sur l’organisation des soins. Le nouveau décret témoigne en outre d’une volonté de simplification administrative. Qu’est ce qui va changer ? Concrètement ? Tout d’abord, la reconnaissance des services spécialisés avec un agrément à durée indéterminée. Comme en santé mentale 1 , cet agrément sera soumis à une plus grande lisibilité de l’activité et à un processus d’évaluation permanente des projets, via l’élaboration d’un plan de service un peu analogue au PSSM 2 des SSM. L’approche repose sur la définition d’objectifs généraux, opérationnels, de moyens d’action et sur l’évaluation… C’est une méthodologie assez nouvelle pour nombre d’acteurs qui devront apprendre à la maîtriser 3 . Ensuite, les réseaux et, corollairement, les associations vont développer plus de coordination pour veiller à la répartition et à l’accessibilité de l’offre de soins, apporter des réponses aux besoins qui ne sont pas encore couverts (par exemple : pour les alcooliques, les parents, les jeunes consommateurs, etc.) et assurer l’organisation d’intervisions entre professionnels (avec les médecins généralistes 4 notamment) ; en un mot : s’organiser entre acteurs dans une zone géographique. Plus de souplesse aussi pour l’organisation des réseaux, même dans les grandes villes. Le nouveau décret donne la possibilité au réseau de choisir son statut, public ou privé (ville, association chapitre 12, asbl ou autre structure). A Liège par ex., le réseau qui avait tardé à démarrer dans le cadre (obligatoire) de la ville se construit dorénavant dans celui de la Plateforme de concertation psychiatrique. Dans la plupart des zones, ce sont des asbl qui se sont mises en place : le RASAC pour la région du Centre, la CAHO pour le Hainaut occidental, RAMBO pour Mons-borinage, etc. Au niveau de la trésorerie, la situation devrait s’améliorer. A court terme, les retards actuels dans la liquidation des subventions devraient rapidement être résorbés pour une régularisation de la situation dès 2011. Parallèlement, depuis janvier, un nouveau mode de concertation entre le terrain et les autorités administratives et politiques a vu le jour, à la grande satisfaction des différents partenaires. Une cellule « assuétudes » a été créée pour organiser le dialogue, faire part des difficultés, informer des besoins du terrain, recevoir les informations de l’administration, etc. Véritable lieu d’échanges permanent, elle se réunit à un rythme mensuel. Les équipes concernées ? La réforme concerne les centres ambulatoires, qui ressortent des compétences de la Région wallonne. Elle portera d’abord sur les 16 services
subventionnés dans un cadre facultatif. En fonction des budgets, d’autres centres pourront solliciter ultérieurement un agrément. Les équipes peuvent présenter des profils très différents. Il n’y a pas d’équipe-type, comme en SSM. Certaines n’ont pas de médecin, d’autres travaillent essentiellement avec des traitements de substitution, d’autres approchent aussi bien l’alcoolisme que la toxicomanie, d’autres encore s’inscrivent plutôt dans le psycho-social … Que reste-t-il à suivre de la réforme ? Le financement ! L’indexation des subventions, qui représente un acquis important de la réforme, ne couvre toutefois pas entièrement l’évolution barémique des travailleurs ; la prise en compte des anciennetés restant un « casse-tête » pour les associations. La mise en place des réseaux aussi … : coordination, coordinateur, comité de pilotage, … doivent encore être clarifiés dans la perspective d’une formalisation de l’ensemble. Il s’agira en outre d’éviter les doubles-emplois et la multiplication des réseaux ; les travailleurs devant rester au service des usagers et non des réseaux ! Comme en santé mentale, l’élaboration et l’opérationnalisation des plans de service devront être soutenues et évaluées. Il va falloir faire l’apprentissage d’une méthodologie… et prendre le temps de maîtriser cette nouvelle logique et son langage. Des attentes aussi concernant le financement de nouveaux projets « assuétudes ». Les PST3, plans stratégiques prévus en principe pour 3 ans, sont des plans d’impulsion. Les pérenniser renvoie aux perspectives budgétaires ! Une place particulière pour les SSM ? Pas vraiment. Les services de santé mentale à mission spécifique vont, évidemment, s’inscrire dans le cadre de ce décret via les réseaux ; ils en sont des acteurs incontournables. Mais, au delà de cette articulation, le décret n’a pas d’impact sur leur cadre qui relève d’une autre réglementation. Et pour les usagers ? Tout d’abord, à terme, les régions devraient être mieux desservies et donc l’offre plus accessible. Mais surtout, le principe d’un cadre stabilisé pour les services offre, de loin, de meilleures garanties aux usagers. La sécurité des associations, c’est la sécurité de l’accessibilité aux services et la garantie des soins dans la continuité ! Le travail en réseau, aussi, est bénéfique pour les usagers… pour les cas difficiles en tout cas, pour lesquels on dépense une énergie folle à trouver des solutions et qui risquent, dès qu’on cadre un peu les choses, d’aller voir ailleurs ! Le réseau permet d’éviter les doubles, triples ou quadruples emplois et offre un contenant, particulièrement utile dans leur déstructuration, pour autant qu’il reste souple et à l’écoute des besoins de l’usager. De même, le travail d’intervision apporte aussi un plus pour les usagers. Il garantit la cohérence du modèle d’intervention : qui fait quoi, quelles sont les procédures, comment réagir en cas de difficultés, qui prend l’initiative, comment communiquer, qu’est ce que le secret professionnel,… ? Une bonne réforme donc ? Oui ! Sa mise en œuvre reste « à suivre » mais elle me paraît constituer une avancée importante pour le secteur et les usagers, et la prise en charge des assuétudes en Wallonie. l 1 La réforme assuétudes est, en effet, en partie calquée sur la réforme des SSM (présentée dans Confluences 23, pp2 et 3). 2 PSSM : Projet de Service de Santé Mentale. 3 Notamment avec l’aide programmée du SPW. Des ateliers sont prévus à cette fin en septembre 2010. 4 A suivre : un AR en préparation qui devrait obliger les médecins qui ont plus de deux patients en traitement de substitution à la méthadone à participer à des séances d’intervision avec des centres spécialisés. A terme, il faudra probablement trouver des ressources en matière d’intervision sur tout le territoire wallon, en collaboration avec des groupements de médecins généralistes comme la SSMG, ALTO, etc. 5 C’est à dire : indépendamment d’une situation LA RÉFORME EN QUELQUES LIGNES Reconnaissance et subventionnement des réseaux d’aide et de soins Définition : « le réseau est l’ensemble des institutions spécialisées en matière d’assuétudes en particulier et d’aide et de soins en général qui interviennent, de façon simultanée ou successive, en faveur des personnes souffrant d’assuétudes ou de leur entourage, sous forme de concertation institutionnelle5 » (D., art 2, 3°) Organisation : en 12 zones de soins (AGW, annexe 1) Missions : 1) Identification de l’Offre et de la Demande, 2) Organisation de la concertation institutionnelle et 3) Appui aux services spécialisés (D., art.5) Composition (indicative) : Cercles de MG, ASI, SSM, CCSSD, CPF, hôpitaux, CRF, PFCSM, associations d’usagers (D., art.8) Coordination : Comité de pilotage et coordinateur Agrément à durée indéterminée sur base du plan d’action du réseau Reconnaissance et subventionnement des services d’aide et de soins Missions : accueil et information, accompagnement psychosocial, prise en charge psychothérapeutique et médicale, soins, et/ou réduction des risques (D., Chap. IV) Organisation : ambulatoire (D., art.21, §2) Principes de fonctionnement : concertation d’équipe, accord du bénéficiaire (D., art.21 et chap. V) Agrément à durée indéterminée sur base du plan d’action (D., art.30) Reconnaissance et subventionnement de (au moins une) fédérations, avec des missions de concertation, représentation, échanges, information, etc. (D., Chap. III) Références : Décret de la Région wallonne du 30 avril 2009 (MB 25/06/09) Arrêté d’application du Gouvernement wallon du 27 mai 2010 (MB 22/06/10) Échéances : Entrée en vigueur de la réforme : 01/08/10 Confluences N°24 Juin 2010 11
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