Aspect psychologique de la douleur chronique - Institut upsa de la ...

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devenir franchement négatif pour le patient ! Tout d’abord ces médicamentsont des effets secondaires non négligeables mais aussi celarenforce le patient dans sa croyance d’étiologie organique et doncl’éloigne d’une approche psychologique qui pourrait lui être profitable.Et pour finir, cela peut le conforter dans une attitude de toxicodépendancemédicamenteuse.Les orientations thérapeutiques doivent rester cohérentes avec lediagnostic étiologique, il est donc impératif de ne pas escamoter dansla communication avec le patient cette délicate question de la partpsychologique qui sous-tend la plainte.Mais il est tout aussi impératif dene pas lui jeter à la figure une “interprétation sauvage”, ce qui équivaudraità une rupture de la relation.Il est nécessaire d’élaborer des stratégies qui permettront progressivementau patient d’assouplir ses défenses afin de pouvoir reconnaître etnommer sa souffrance.Si cette approche est faite avec la délicatesse quis’impose et si l’on arrive à proposer au malade douloureux un moded’expression qu’il puisse s’approprier, la situation peut évoluer favorablementet parfois beaucoup plus vite qu’il était prévisible au départ.Enfait,si nous arrivons à soulager le patient par des approches corporellesnon invasives et à communiquer avec lui sur ce qui le fait réellementsouffrir,il ne s’y trompe pas et accepte de cheminer dans une démarchequi l’aide, même si elle ne correspond pas à ce qu’il avait imaginé.Beaucoup sont surpris par une amélioration qu’ils n’attendaient pas etcommencent alors à se poser des questions.LA THÉRAPEUTIQUELa dimension psychologique doit être abordée sous peine de renforcerla chronicité et ce, qu’elles que soient les réticences du patient, le toutest d’y mettre les formes. Les stratégies à mettre en place pour vaincreses réticences doivent faire l’objet d’une réflexion argumentée enfonction de l’étiologie, des défenses du patient et donc de sa problématiquepsychologique. Ces approches ne relèvent pas de l’amateurisme,elles doivent être prudentes et non invasives sous peine de faire plus demal que de bien. Elles nécessitent, au préalable, qu’un diagnostic précisde psychopathologie soit clairement établi.122
■ L’ÉVALUATION DE LA PROBLÉMATIQUEVoici donc le cadre de la prise en charge. Reste maintenant à aborderles principaux cas cliniques spécifiques les plus couramment rencontréschez les malades douloureux chroniques.Tout d’abord notons certaines caractéristiques fréquentes :• une complexité clinique qui demande une anamnèse très approfondieet donc longue, ainsi que des compétences très diversifiées :médecine interne, neurologie, pédiatrie, rhumatologie… et aussipsychiatrie ;• dans les consultations spécialisées, une psychopathologie sousjacentesouvent importante car depuis la diffusion de l’enseignementde la prise en charge des douleurs, les cas moins complexessont souvent traités en amont. En conséquence, depuis quelquesannées, les patients présentant une psychopathologie importante,voire nettement psychiatrique, sont proportionnellement plusnombreux dans les consultations de la douleur ;• un patient installé dans la chronicité souvent depuis des années ;• un nomadisme médical qui complique la prise en charge ;• parfois une personnalité dépendante avec des risques de toxicodépendance,soit aux psychotropes, soit aux antalgiques en particuliermorphiniques.◗ Proposer un projet thérapeutique cohérentAfin de proposer un projet thérapeutique cohérent, il est nécessaire :• d’évaluer la demande du patient, de comprendre ce qu’il vientchercher auprès de nous et cela peut-être très varié ;• d’évaluer la part d’organicité sans la confondre avec une simple épineirritative support de la plainte mais sans véritable problème somatique ;• d’évaluer très précisément la personnalité du patient et une éventuellepsychopathologie sous-jacente ;• de rechercher tous les traumatismes déclencheurs ou aggravants,qu’ils soient des événements ponctuels dramatiques ou des situationsplus banales, mais répétitives ;LA THÉRAPEUTIQUE123
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