Journal asmac No 4 - août 2022

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Perspectives pour le régime TIP avec paclitaxel, ifosfamide et cisplatine, utilisé jusqu’ici uniquement pour la thérapie de sauvetage, ont montré, dans une étude de phase II, de très bons résultats à long terme dans cette population de patients, cependant avec un profil d’effets secondaires plus élevé, sans avantage significatif par rapport au traitement standard [10]. Les études ont aussi porté sur l’importance de la chimiothérapie à haute dose (HDCT) avec un support autologue de cellules souches dans le traitement primaire. Toutes les études réalisées n’ont pas permis de démontrer pour l’ensemble des patients un avantage statistiquement significatif en faveur de la HDCT [11, 12]. L’utilisation d’une HDCT dans le traitement primaire chez des patients avec des facteurs pronostiques défavorables ne constitue donc actuellement pas la norme, mais peut être judicieuse dans le cas particulier. Dans ce contexte, la décision devrait toujours être prise en concertation avec un centre d’experts. Résection de la tumeur résiduelle après le traitement de première intention Chez les patients atteints d’un séminome qui présentent des résidus tumoraux, une résection de la tumeur résiduelle n’est pas obligatoire. Pour les résidus >3 cm, un PET-CT peut être discuté au plus tôt huit semaines après la conclusion de la chimiothérapie. Ce n’est que dans cette configuration que le PET constitue une indication judicieuse. Chez les patients présentant un PET positif, l’examen doit tout d’abord être répété avec des examens par imagerie conventionnels ou, le cas échéant, en procédant à une biopsie pour exclure des résultats faux positifs [13]. Pour tous les patients atteints d’une tumeur non séminomateuse avec des résidus tumoraux >1 cm, une résection est réalisée après quatre, voire au maximum huit semaines après la conclusion de la chimiothérapie dans le but d’éliminer entièrement les résidus tumoraux. Cette intervention souvent complexe ne devrait être réalisée que dans un centre disposant de l’expertise correspondante [14]. Thérapie de sauvetage Environ 5 à 10 % de tous les patients et 30 % des patients atteints de tumeurs métastatiques à un stade primaire ont une récidive. Le traitement de patients avec une récidive d’un stade I s’effectue conformément aux algorithmes thérapeutiques pour les patients atteints d’une maladie métastatique primaire. Les patients qui ont une récidive après une chimiothérapie primaire reçoivent à nouveau une chimiothérapie intense suivie d’une résection de la tumeur résiduelle (pour les tumeurs non séminomateuses). En principe, on procède à une thérapie de sauvetage conventionnelle au cisplatine (CDCT) ou à une chimiothérapie séquentielle à haute dose avec transplantation autologue de cellules souches (HDCT). Dans certaines situations, une thérapie de sauvetage unique peut aussi être indiquée (p. ex. Growing Teratoma). Annonce «Lors du choix du média, nous veillons à la qualité, au taux de pénétration et à l’impact. La certification Q nous aide dans cette démarche.» ANJA HÄNNI Head of Print, Radio, OOH, dentsu Switzerland Vos annonces avec un impact maximal 32 vsao_haenni_1_2_quer_fr.indd 1 24.03.2022 09:48:26 4/22 vsao /asmac Journal
Perspectives Le choix du traitement pour chaque patient dépend du moment où survient la récidive et de certains facteurs de risque. Suivant ces facteurs de risque, on distingue cinq catégories pronostiques avec une survie sans progression sur deux ans qui varie en fonction du cas [15]. Thérapie de sauvetage conventionnelle au cisplatine Les schémas combinent la cisplatine et l’ifosfamide soit avec l’étoposide (PEI), la vinblastine (VeIP) ou le paclitaxel (TIP), sans supériorité établie pour une combinaison thérapeutique. La chimiothérapie combinée standard prévoit l’administration de quatre cycles, espacés de 21 jours (voir tableau 3). Chimiothérapie séquentielle à haute dose avec transplantation autologue de cellules souches (HDCT) La combinaison du carboplatine et de l’étoposide (CE) forme la base de la combinaison HDCT. Presque tous les centres dans le Tableau 3. Chimiothérapie conventionnelle dans la thérapie de sauvetage monde l’utilisent aujourd’hui sous forme de thérapie séquentielle avec deux à trois cycles à haute dose de CE (voir tableau 4). L’importance de la HDCT lors de la première récidive reste controversée et fait actuellement l’objet de discussions. Une analyse d’un sous-groupe dans une étude rétrospective de près de 1600 jeux de données de patients sous thérapie de sauvetage primaire a permis de démontrer un avantage en faveur de la HDCT par rapport à la CDCT. Ces résultats sont contraires aux données d’une étude prospective et randomisée qui n’a pas permis de mettre en évidence un avantage clair pour la HDCT lors de la première récidive [16, 17]. Dans le cadre d’une étude mondiale randomisée de phase III, qui compare le traitement conventionnel au TIP versus une chimiothérapie séquentielle à haute dose (CE) (TIGER), le bénéfice de la HDCT lors de la première récidive est actuellement validé de manière prospective. Les patients en Suisse peuvent aussi être inclus dans cette étude. PEI (répétition jour 22) 4 cycles Cisplatine 20 mg/m² jour 1 à 5 Ifosfamide 1,2 g/m² jour 1 à 5 Etoposide 75 mg/m² jour 1 à 5 TIP (répétition jour 22) 4 cycles Cisplatine 20 mg/m² jour 1 à 5 Ifosfamide 1,2 g/m² jour 1 à 5 Paclitaxel 250 mg jour 1 VeIP (répétition jour 22) 4 cycles Cisplatine 20 mg/m² jour 1 à 5 Ifosfamide 1,2 g/m² jour 1 à 5 Vinblastine 0,11 mg/kg jour 1 et 2 Tableau 4. Chimiothérapie à haute dose avec transplantation autologue de cellules souches et stratégie de traitement Type Profil de risque Régime HD Médicaments Première intention – maladie métastatique Maladie métastatique récidivante A évaluer en cas de – baisse inadéquate des marqueurs – tumeur non séminomateuse primaire médiastinale – métastases disséminées dans le SNC/foie/osseuses – première récidive après chimiothérapie combinée – deuxième récidive ou récidive consécutive HD-PEI HD-CE Cisplatine Etoposide Ifosfamide Carboplatine Etoposide Lors d’une deuxième récidive ou récidive consécutive, la HDCT permet encore d’obtenir une rémission à long terme. La taille et l’hétérogénéité des groupes de patients étudiés rendent cependant difficile l’interprétation des résultats d’étude disponibles. Globalement, il semble que seule une petite minorité des patients peut profiter à long terme de l’utilisation d’une HDCT [18]. Traitement palliatif Les patients avec de multiples récidives ou les patients avec récidives après une chimiothérapie à haute dose ne guérissent que rarement. Grâce à l’utilisation adaptée de la chimiothérapie palliative, éventuellement avec une résection tumorale palliative ou aussi une radiothérapie palliative, il est souvent possible d’atténuer les symptômes et d’améliorer la qualité de vie des patients. Outre le paclitaxel, les substances oxaliplatine et gemcitabine sont efficaces et utilisées soit à titre individuel ou dans différentes combinaisons. Ces substances permettent à certains patients, même en cas de récidive après une HDCT, de bénéficier d’une rémission à plus long terme. Une efficacité palliative a également été démontrée pour l’utilisation d’étoposide orale. On ne dispose jusqu’ici hélas d’aucune alternative efficace à la chimiothérapie, en particulier les inhibiteurs de la tyrosinkinase et les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire n’ont pas montré d’efficacité dans des études cliniques [2, 20, 21]. Message à retenir –– La tumeur germinale est la tumeur la plus fréquente du jeune homme. –– A un stade métastatique, la classification se fait dans trois groupes pronostiques, favorable, intermédiaire et défavorable, suivant l’élévation des taux de marqueurs et l’implication viscérale. –– La chimiothérapie au PEB reste le traitement standard pour les tumeurs métastatiques. A titre alternatif, on peut utiliser un PE ou PEI. –– Le nombre de cycles dans le traitement primaire est déterminé en fonction du groupe pronostique. –– Pour les tumeurs non séminomateuses, la résection de la tumeur résiduelle est obligatoire pour les résidus >1 cm. –– Dans la situation de sauvetage, on effectuera soit la chimiothérapie conventionnelle soit la chimiothérapie à haute dose avec support autologue de cellules souches. › vsao /asmac Journal 4/22 33
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