Journal asmac No 4 - août 2022

Perspectives
Le choix du traitement pour chaque
patient dépend du moment où survient la
récidive et de certains facteurs de risque.
Suivant ces facteurs de risque, on distingue
cinq catégories pronostiques avec
une survie sans progression sur deux ans
qui varie en fonction du cas [15].
Thérapie de sauvetage conventionnelle
au cisplatine
Les schémas combinent la cisplatine et
l’ifosfamide soit avec l’étoposide (PEI), la
vinblastine (VeIP) ou le paclitaxel (TIP),
sans supériorité établie pour une combinaison
thérapeutique. La chimiothérapie
combinée standard prévoit l’administration
de quatre cycles, espacés de 21 jours
(voir tableau 3).
Chimiothérapie séquentielle à haute
dose avec transplantation autologue
de cellules souches (HDCT)
La combinaison du carboplatine et de l’étoposide
(CE) forme la base de la combinaison
HDCT. Presque tous les centres dans le
Tableau 3. Chimiothérapie conventionnelle dans la thérapie de sauvetage
monde l’utilisent aujourd’hui sous forme
de thérapie séquentielle avec deux à trois
cycles à haute dose de CE (voir tableau 4).
L’importance de la HDCT lors de la
première récidive reste controversée et
fait actuellement l’objet de discussions.
Une analyse d’un sous-groupe dans une
étude rétrospective de près de 1600 jeux de
données de patients sous thérapie de sauvetage
primaire a permis de démontrer un
avantage en faveur de la HDCT par rapport
à la CDCT. Ces résultats sont contraires
aux données d’une étude prospective et
randomisée qui n’a pas permis de mettre
en évidence un avantage clair pour la
HDCT lors de la première récidive [16, 17].
Dans le cadre d’une étude mondiale
randomisée de phase III, qui compare le
traitement conventionnel au TIP versus
une chimiothérapie séquentielle à haute
dose (CE) (TIGER), le bénéfice de la HDCT
lors de la première récidive est actuellement
validé de manière prospective. Les
patients en Suisse peuvent aussi être inclus
dans cette étude.
PEI (répétition jour 22) 4 cycles
Cisplatine 20 mg/m² jour 1 à 5
Ifosfamide 1,2 g/m² jour 1 à 5
Etoposide 75 mg/m² jour 1 à 5
TIP (répétition jour 22) 4 cycles
Cisplatine 20 mg/m² jour 1 à 5
Ifosfamide 1,2 g/m² jour 1 à 5
Paclitaxel 250 mg jour 1
VeIP (répétition jour 22) 4 cycles
Cisplatine 20 mg/m² jour 1 à 5
Ifosfamide 1,2 g/m² jour 1 à 5
Vinblastine 0,11 mg/kg jour 1 et 2
Tableau 4. Chimiothérapie à haute dose avec transplantation autologue de cellules souches
et stratégie de traitement
Type Profil de risque Régime HD Médicaments
Première
intention –
maladie
métastatique
Maladie
métastatique
récidivante
A évaluer en cas de
– baisse inadéquate des
marqueurs
– tumeur non séminomateuse
primaire médiastinale
– métastases disséminées dans
le SNC/foie/osseuses
– première récidive après
chimiothérapie combinée
– deuxième récidive ou
récidive consécutive
HD-PEI
HD-CE
Cisplatine
Etoposide
Ifosfamide
Carboplatine
Etoposide
Lors d’une deuxième récidive ou récidive
consécutive, la HDCT permet encore
d’obtenir une rémission à long terme. La
taille et l’hétérogénéité des groupes de patients
étudiés rendent cependant difficile
l’interprétation des résultats d’étude disponibles.
Globalement, il semble que
seule une petite minorité des patients
peut profiter à long terme de l’utilisation
d’une HDCT [18].
Traitement palliatif
Les patients avec de multiples récidives ou
les patients avec récidives après une
chimiothérapie à haute dose ne guérissent
que rarement. Grâce à l’utilisation adaptée
de la chimiothérapie palliative, éventuellement
avec une résection tumorale palliative
ou aussi une radiothérapie palliative, il est
souvent possible d’atténuer les symptômes
et d’améliorer la qualité de vie des patients.
Outre le paclitaxel, les substances oxaliplatine
et gemcitabine sont efficaces et
utilisées soit à titre individuel ou dans différentes
combinaisons. Ces substances
permettent à certains patients, même en
cas de récidive après une HDCT, de bénéficier
d’une rémission à plus long terme. Une
efficacité palliative a également été démontrée
pour l’utilisation d’étoposide orale.
On ne dispose jusqu’ici hélas d’aucune
alternative efficace à la chimiothérapie, en
particulier les inhibiteurs de la tyrosinkinase
et les inhibiteurs de points de contrôle
immunitaire n’ont pas montré d’efficacité
dans des études cliniques [2, 20, 21].
Message à retenir
––
La tumeur germinale est la tumeur la
plus fréquente du jeune homme.
––
A un stade métastatique, la classification
se fait dans trois groupes pronostiques,
favorable, intermédiaire et défavorable,
suivant l’élévation des taux de marqueurs
et l’implication viscérale.
––
La chimiothérapie au PEB reste le traitement
standard pour les tumeurs métastatiques.
A titre alternatif, on peut utiliser
un PE ou PEI.
––
Le nombre de cycles dans le traitement
primaire est déterminé en fonction du
groupe pronostique.
––
Pour les tumeurs non séminomateuses,
la résection de la tumeur résiduelle est
obligatoire pour les résidus >1 cm.
––
Dans la situation de sauvetage, on effectuera
soit la chimiothérapie conventionnelle
soit la chimiothérapie à haute dose
avec support autologue de cellules
souches.
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