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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
a cura della sede di Palermo
“Graft versus host disease orale in
pazienti sottoposti a trapianto di
cellule staminali a regime ridotto
e convenzionale”.
Tesi di Laurea della Dott.ssa Manusè Iolanda
Relatore: Prof. Antonio Carrassi, Milano
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1. IL TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI
EMATOPOIETICHE
La maggior parte dei disordini ematologici maligni, viene oggi trattata
mediante l’infusione intravenosa di cellule staminali ematopoietiche. Questa
procedura ha lo scopo di ristabilire l’attività del midollo osseo alterato da
neoplasie o da altre anomalie funzionali (Forkner 1938; Armitage 1994).
Negli ultimi anni, le indicazioni del trapianto di cellule staminali
ematopoietiche (HSCT) si sono ampliate ed esso è diventato parte integrante
del trattamento di molte malattie. Dopo le prime esperienze iniziate più di
trenta anni fa per le patologie rapidamente mortali quali leucemie acute,
anemia aplastica e immunodeficienze congenite, il suo utilizzo ora si è
esteso ad un gran numero di patologie, neoplastiche e non, nell’ambito
dell’ematologia, dell’oncologia e delle malattie metaboliche. Ciò è divenuto
possibile grazie ai notevoli progressi nel campo della genetica
dell’istocompatibilità, con la definizione delle complessità del sistema degli
antigeni leucocitari umani (HLA) che ha permesso di selezionare donatori
compatibili consanguinei, e più recentemente, non consanguinei; di notevole
importanza anche l’incremento delle conoscenze circa la fisiopatologia
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dell’emopoiesi, la terapia di supporto e i regimi chemioterapici. (Rizzoli et
al. 2000) Il ripristino dell’attività midollare richiede prima di ogni cosa, la
distruzione del midollo osseo malato e in seguito la sua sostituzione con
cellule staminali ematopoietiche; per fare questo si passa attraverso quattro
fasi:
1. Fase pretrapianto. Prevede la valutazione della situazione medica del
malato (ricevente) e la scelta di colui che donerà le cellule ematopoietiche
(donatore).
2. Fase del prelievo. Consiste nel prelievo di midollo osseo o di cellule
staminali periferiche (PBSC); in quest’ultimo caso, per ovviare il problema
dello scarso numero di cellule staminali presenti nel sangue periferico,
vengono impiegati farmaci chemioterapici o fattori di crescita con lo scopo
di aumentare il numero delle cellule staminali che dal midollo passa nella
corrente sanguigna; tali cellule vengono poi prelevate per mezzo di una
procedura chiamata aferesi (Armitage 1994). Le cellule prelevate vengono
sottoposte a procedure di purging e successivamente infuse nel soggetto
ricevente. Il metodo attualmente utilizzato per il prelievo del midollo osseo è
quello sviluppato da Thomas e Storb (Thomas et al. 1970).
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Recentemente e prevalentemente negli autotrapianti, l’utilizzo delle PBSC,
prelevate dal sangue periferico in pazienti sottoposti a procedure di
mobilizzazione con fattori di crescita emopoietici in combinazione o meno a
chemioterapia, ha quasi completamente sostituito il midollo osseo (>90%),
avendo i seguenti vantaggi:
la procedura di raccolta delle PBSC è meno invasiva rispetto al prelievo
di midollo, non richiede anestesia generale e può essere eseguita in
ricovero giornaliero;
maggiore rapidità dell’attecchimento emopoietico;
è possibile raccogliere le PBSC anche in caso di significativa
infiltrazione midollare da parte della neoplasia o di precedente
radioterapia sulla pelvi che rende impossibile la raccolta di cellule
midollari;
le PBSC consentono un più rapido recupero dei granulociti e delle
piastrine rispetto alla re-infusione di precursori midollari, con
conseguente riduzione della morbilità e mortalità legate al trapianto, del
supporto trasfusionale, dei tempi di degenza e dei costi relativi alla
procedura;
disponibilità di larghe quantità di cellule emopoietiche suscettibili di
procedure di manipolazione e utilizzazione nel contesto di terapie
sequenziali ad alte dosi.
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Il midollo è in genere prelevato tramite ripetute aspirazioni dalla cresta
iliaca posteriore fino a che non si raggiunge un adeguato numero di cellule;
se il prelievo da questa zona risulta essere insufficiente si può utilizzare la
cresta iliaca anteriore o lo sterno. In genere, il numero di cellule prelevate è
da 100 a 300 milioni per chilogrammo di peso corporeo del ricevente,
considerando la patologia del paziente (nei pazienti affetti da anemia
aplastica il numero di cellule prelevate è maggiore) e l’intensità e il tipo di
condizionamento a cui il ricevente verrà sottoposto. In genere il prelievo e
ben tollerato (Bortin et al. 1983; Buckner et al. 1984).
Il midollo a volte viene trattato in vitro per rimuovere le cellule che non
servono; nel caso di trapianto allogenico, infatti, se gli antigeni del sistema
ABO sono incompatibili con quelli del ricevente, è necessario rimuovere gli
eritrociti maturi dal trapianto per evitare una reazione emolitica (Gale et al.
1977; Jin et al. 1987)
3. Fase del condizionamento. Consiste nella somministrazione di farmaci
chemioterapici ed eventualmente di radiazioni ionizzanti (TBI o Total Body
Irradiation). Questa fase ha i seguenti obiettivi (Armitage 1994; Bablor
1994; Donnel et al. 1998):
1. eliminare tutte le cellule tumorali maligne presenti;
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2. “condizionare” il tessuto midollare del paziente affinché quest’ultimo
possa ospitare le cellule midollari trapiantate, evitando che il proprio sistema
immunitario le distrugga;
3. creare spazio a livello delle cavità midollari per l’impianto del nuovo
midollo.
Negli ultimi trent’anni la TBI è stata utilizzata come terapia di
condizionamento nei trapianti di cellule staminali per i tumori maligni
ematici (Besinger 2000). Questa metodica offre eccellenti proprietà
immunosoppressive, efficacia contro numerosi tipi di neoplasie ematiche,
anche quelle resistenti alla chemioterapia, capacità di raggiungere siti come
il sistema nervoso centrale ed i testicoli e ultimo ma non meno importante,
offre una limitata tossicità extramidollare se somministrata ad alte dosi.
La TBI è stata utilizzata da sola ma la sua associazione con ciclofosfamide
rappresenta la terapia standard per la preparazione al trapianto di cellule
staminali ematopoietiche nel caso di neoplasie ematiche (Barrett 2000). Le
dosi di radiazioni utilizzate variano tra i 10 e i 16 Gy, somministrate in
un’unica dose o in dosi frazionate: questo dosaggio rappresenta la MTD
(maximum tollerated dose); dosi superiori, infatti, sono associate a
manifestazioni di tossicità acuta a carico dell’apparato gastrointestinale e
polmonare, deficit di crescita, insufficienza polmonare cronica e neoplasie
secondarie (Besinger 2000).
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L’effetto antileucemico e la tossicità a carico dei tessuti sani sono
proporzionali alla dose somministrata; l’aumento delle dosi fino ai limiti
della MTD causa una diminuzione delle recidive post-trapianto, ma non
migliora la sopravvivenza totale in quanto aumenta la tossicità a carico del
polmone e del fegato.
L’intervallo tra le dosi frazionate deve essere sufficientemente lungo da
permettere la riparazione del DNA dei tessuti sani; se la somministrazione è
molto ravvicinata la MTD diminuisce.
Nella tabella 1.1 sono riportati i farmaci chemioterapici maggiormente
utilizzati nei regimi di condizionamento pre-trapianto, la classe a cui
appartengono, il meccanismo d’azione e gli effetti colleterali.
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Nella tabella 1.2 sono riportati i cocktail chemioterapici maggiormente
utilizzati nei regimi di condizionamento pre-trapianto e le loro principali
indicazioni.
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4. Fase dell’infusione. Consiste nell’infusione endovenosa delle cellule
staminali del donatore (allotrapianto) o dello stesso paziente (autotrapianto).
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Il giorno dell’infusione per convenzione viene definito “giorno 0”
(Armitage 1994; Bablor 1994; Donnel et al. 1998).
I giorni del condizionamento sono indicati con numeri crescenti preceduti
dal segno -; essi comprendono i giorni precedenti il giorno dell’infusione
delle cellule staminali ematopoietiche (3-10 giorni).
Gli spazi midollari del ricevente vengono ripopolati dalle cellule staminali in
un periodo compreso tra il giorno +12 e il giorno +18 nel trapianto autologo
e tra il giorno +18 e il giorno +22 nel trapianto allogenico.
I granulociti neutrofili aumentano di numero e raggiungono i valori di
500/mm3 tra il giorno +9 e +30, mentre i valori delle piastrine superano i
20.000/mm3 nel periodo compreso tra +10 e +100 (Lieschke et al. 1992). Lo
stato di immunodepressione indotta dai chemioterapici si risolve di solito nel
periodo da +180 a +275 per l’autotrapianto e da +275 a +365 per
l’allotrapianto (Lieschke et al. 1992).
Esistono attualmente tre tipi di trapianto di cellule staminali ematopoietiche:
trapianto autologo, trapianto allogenico e trapianto allogenico a regime di
condizionamento ridotto.
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1.1 TRAPIANTO AUTOLOGO
Il trapianto autologo (autotrapianto) consiste nel prelievo di cellule staminali
dal soggetto malato e nella loro reinfusione, nello stesso soggetto, dopo la
somministrazione della terapia di condizionamento (Armitage 1994). La
sorgente più utilizzata in questo tipo di trapianto è rappresentata dalle cellule
staminali prelevate dal sangue periferico.
Da un punto di vista pratico, dopo la raccolta (aferesi) le cellule vengono
processate, congelate in azoto liquido e successivamente scongelate e
trasferite dall’azoto liquido in acqua a 37-43 °C (Duncombe 1997).
Successivamente, il paziente viene sottoposto al regime chemioterapico di
condizionamento, al termine del quale avviene l’infusione delle cellule per
via endovenosa, attraverso un accesso venoso centrale. In un periodo
compreso tra i 20 e i 30 giorni avviene il recupero ematologico, con la
progressiva ricostruzione di un quadro midollare qualitativamente normale e
di normali valori ematologici del sangue periferico.
Il trapianto autologo può essere effettuato anche in pazienti di età avanzata
in quanto non è associato alle gravi complicanze del trapianto allogenico,
come la Graft versus Host Disease (GvHD) (Armitage 1994). La principale
problematica dell’autotrapianto è la totale eliminazione di cellule tumorali
dal pool di cellule da reinfondere. Numerosi metodi vengono utilizzati per
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ovviare a questo problema, tra questi il trattamento in vitro con agenti
chemioterapici o con anticorpi monoclonali e complemento; un processo
frequentemente utilizzato è il “purging” (Barrett 1987; Demarosi et al.2002).
Analisi retrospettive hanno messo in evidenza che quest’ultima metodica è
in grado di ridurre la percentuale di recidive in pazienti con leucemia
mieloide acuta o in pazienti affetti da linfoma non Hodgkin a cellule B
(Gribben et al. 1991).
Nella tabella 1.1.1 vengono riportate le principali indicazioni al trapianto
autologo.
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1.2 TRAPIANTO ALLOGENICO
Il trapianto allogenico consiste nel trasferimento di cellule staminali
ematopoietiche da un soggetto sano (donatore) a un soggetto malato
(ricevente) (Armitage 1994).
Esistono diverse tipi di trapianto allogenico. In relazione al donatore
possiamo riconoscere:
1. trapianto singenico: in cui il donatore e il ricevente sono geneticamente
identici; per esempio gemelli omozigoti (situazione molto rara);
2. trapianto allogenico da familiare: in cui il donatore e il ricevente sono
geneticamente diversi ma con genotipo HLA identico o parzialmente
identico (Rugarli 2000). Nel caso in cui il ricevente non abbia un gemello
omozigote, disporre di un familiare con HLA identico è sicuramente
l’evenienza migliore; purtroppo questa situazione si presenta solo nel 30-
40% delle famiglie americane (Armitage 1994).
3. trapianto da banca: i pazienti che non dispongono di un familiare HLA
identico, possono trovare come donatore un soggetto non consanguineo;
trapianto da cordone ombelicale: una fonte di cellule staminali
recentemente identificata è il cordone ombelicale. Nel 1980 fu scoperta la
presenza di progenitori ematopoietici nel sangue placentare che è quella
parte del sangue fetale che rimane nella placenta e nel cordone placentare al
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termine del parto: si tratta di circa 50-150 ml di sangue nei nati a termine;
esso viene processato e criopreservato entro 36 ore: in seguito può essere
conservato a lungo nelle banche placentari (Lamberteghini Deliliers 2000).
Il sangue prelevato viene sottoposto ad accertamenti dopo sei mesi dal parto
e le sacche di bambini infetti o con difetti genetici vengono scartate. Il
sistema HLA del feto viene successivamente tipizzato e, una volta uscito dal
periodo di quarantena può essere utilizzato.
Il trapianto di sangue proveniente dal cordone presenta alcuni importanti
vantaggi rispetto alle altre tecniche:
il trapianto può essere effettuato anche se non esiste una corrispondenza
assoluta HLA;
il sangue di cordone è immunologicamente meno aggressivo delle altre
fonti;
il rischio di Graft versus Host Disease (GvHD) è inferiore, ma non viene
perso l’effetto Graft versus Leukemia (GvL, reazione delle cellule
trapiantate contro la malattia primitiva).
Lo svantaggio maggiore, che attualmente impedisce un ampio utilizzo di tale
metodica, è rappresentato dalla quantità di cellule staminali raccolte che
essendo limitata, rende il trapianto possibile quasi esclusivamente nei
pazienti pediatrici; inoltre, l’attecchimento del trapianto avviene più
tardivamente rispetto alle altre tecniche (Lennard et al. 2000).
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Il successo del trapianto, è direttamente proporzionale al grado di
uguaglianza tra gli antigeni HLA del donatore e del ricevente (Beatty et al.
1991; Armitage 1994).
In genere i pazienti considerati idonei per questo tipo di trapianto non
devono superare i 55 anni in quanto, all’aumentare dell’età del paziente,
aumenta proporzionalmente il rischio di insorgenza della GvHD (Armitage
1994).
Una volta che il donatore è stato identificato, lo stadio successivo prevede
l’utilizzo di alte dosi di chemioterapia e/o radioterapia per il conseguimento
di tre obiettivi:
raggiungere un buon grado di immunosopressione al fine di evitare la
distruzione delle cellule trapiantate da parte delle cellule immunitarie
sopravvissute;
distruggere le cellule tumorali presenti;
in alcuni pazienti creare spazio per accogliere il trapianto (Armitage
1994).
Nella tabella 1.2.1 vengono riportate le principali indicazioni del trapianto
allogenico.
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1.3 TRAPIANTO ALLOGENICO A REGIME DI
CONDIZIONAMENTO RIDOTTO
Per consentire il successo del trapianto di cellule staminali il sistema
immunitario del ricevente deve essere letteralmente cancellato e si parla
pertanto di mieloablazione. È solo in questi ultimi anni che si è sviluppata
una nuova modalità di trapianto allogenico che si basa su un regime di
condizionamento poco aggressivo (ridotto) e quindi non mieloablativo: il
trapianto allogenico a regime di condizionamento ridotto o trapianto
allogenico non mieloablativo o mini-trapianto.
Allo stato attuale questo trattamento deve essere considerato di tipo
sperimentale, in attesa di verifiche cliniche a lungo termine.
L’innovazione di questo tipo di trapianto, consiste nell’utilizzare basse dosi
di terapia di condizionamento al fine di ridurre la tossicità correlata al
trapianto, nonché permettere a pazienti di età superiore a 55 anni e i pazienti
con patologie coesistenti che non avrebbero tollerato i regimi di
condizionamento mieloablativi di ricevere trapianto (Slavin et al. 1988;
Giralt et al. 1999).
I regimi di condizionamento più utilizzati nel mini-trapianto prevedono
l’impiego di TBI a bassi dosaggi associata a fludarabina e ciclofosfamide o
tiotepa.
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I regimi di condizionamento ridotto implicano l’utilizzo di agenti tossici per
le cellule staminali e le cellule tumorali, come il busulfano o la TBI, ma in
dosi ridotte se confrontate al trapianto convenzionale. I regimi presentati al
Workshop dell’ EBMT (European Group for Blood and Marrow
Transplantation) possono essere divisi in quattro gruppi principali, la
maggior parte dei quali è combinato alla fludarabina (Bacigalupo 2002).
TBI (Total Body Irradiation) 200 cGy: questo protocollo è stato proposto
in origine da Storb e collaboratori e prevedeva l’utilizzo di TBI a 200
cGy associata a fludarabina seguita da innesto di cellule staminali
periferiche non manipolate. Successivamente questo protocollo ha subito
delle variazioni in seguito all’insorgenza di c-GvHD estesa in circa il
50% dei pazienti trattati;
Busulfano 8 mg/Kg + fludarabina(FLU) 125 mg/m2 + anticorpi
antitimociti(ATG): nel 1998 Slavin e colleghi misero a punto questo
protocollo. I pazienti sottoposti a tale regime hanno sviluppato forme
severe di GvHD acuta e/o cronica nel 15-34% dei casi; per questo motivo
anche tale protocollo ha subito nel tempo delle variazioni;
Thiotepa 10 mg/Kg + ciclofosfamide 100 mg/Kg: la thiotepa è stata
largamente utilizzata da M. Martelli e collaboratori a Perugia per trapianti
allogenici da non-consanguineo in associazione con la TBI e la
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ciclofosfamide. Più recentemente questo gruppo di studiosi ha introdotto
la fludarabina nel protocollo. Uno studio che comprendeva 44 pazienti
effettuato a Milano ha messo in evidenza la bassa incidenza (2%) di a-
GvHD in questi pazienti e un rischio di sviluppare c-GvHD pari al 25%.
Melphalan (MEL) 140 mg/m2, fludarabina 150 mg/m2 e CAMPATH 1H:
questo protocollo è stato presentato da S. McKinnon. L’utilizzo di tale
regime di condizionamento a livello sperimentale, ha messo in evidenza
che GvHD acuta di III e IV grado, nonché forme estese di GvHD cronica
sono virtualmente assenti; questo fenomeno sarebbe dovuto
principalmente all’impiego campath 1H.
Il filo comune di tutti questi regimi di condizionamento è l’utilizzo di
farmaci a dosaggi estremamente più bassi rispetto a quelli che normalmente
si impiegano nei trattamenti mieloablativi di tipo standard.
Dall’osservazione che le recidive dei pazienti sottoposti a trapianto
allogenico potevano essere favorevolmente trattate con l’infusione di
linfociti T del donatore (DLI) (Slavin et al. 1988; Collins et al. 1997) si è
dedotto che una delle principali componenti terapeutiche del trapianto
allogenico potesse ascriversi ai linfociti T del donatore: questi, eliminando
fisicamente le cellule maligne dell’ospite, renderebbero superfluo l’utilizzo
dei regimi di condizionamento ad elevato dosaggio poiché sfrutterebbero un
ipotetico effetto Graft versus Leukemia (GvL). Da ciò, deriva la possibilità di
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eradicare completamente le cellule tumorali maligne tramite la DLI e ciò
viene sfruttato nei mini trapianti (Slavin et al. 1998). I pazienti devono
essere mantenuti sotto stretta sorveglianza clinica e trattati con farmaci
immunosoppressori per controllare la GvHD.
Un effetto collaterale presente anche nei mini-trapianti è la GvHD, che in
alcuni casi può raggiungere quadri di particolare severità, fino al decesso del
paziente.
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2. LE COMPLICANZE ORALI DEL TRAPIANTO DI
CELLULE STAMINALI EMATOPOIETICHE
Le complicanze orali rappresentano un importante problema per i pazienti
sottoposti a trapianto di cellule staminali ematopoietiche (Schubert et al.
1998).
Considerando le fasi del trapianto (pre-trapianto, condizionamento,
infusione/attecchimento e post-trapianto) si è giunti alla conclusione che
tutte possono essere gravate da complicanze orali più o meno gravi.
La tabella 2.1 riporta le principali complicanze orali del HSCT.
Tra le complicanze a lungo termine del trapianto di cellule staminali
ematopoietiche, la forma cronica di GvHD occupa senza dubbio un posto di
rilievo; infatti dal 30% al 50% dei pazienti che ricevono un trapianto
allogenico sviluppano questa complicanza.
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2.1 MUCOSITE
La mucosite è una delle più comuni e severe complicanze orali del trapianto
di cellule staminali ematopoietiche (Stephen et al. 1990; Schubert et al.
1998).
Questa patologia ha un’origine multifattoriale e viene definita come un
“assottigliamento epiteliale associato a intenso eritema, ulcere, dolore,
sanguinamento e aumentato rischio di contrarre infezioni”.
La mucosite si presenta con maggior frequenza nella fase di
condizionamento e di attecchimento del trapianto (Wingard et al. 1991;
McGuire et al. 1993; Pico et al. 1998; Ruescher et al. 1998; Elad et al. 1999;
Peterson 1999).
La mucosa orale in condizioni di normalità funge da complessa barriera
fisica e chimica alla penetrazione di agenti patogeni. L’epitelio di
rivestimento della mucosa è caratterizzato da un elevato turn-over e l’elevata
citotossicità nei confronti dei tessuti ad elevato turn-over dei farmaci
antineoplastici spiega l’elevata sensibilità delle mucose orali nei confronti di
questi farmaci.
L’eziopatogenesi della mucosite è tutt’ora sconosciuta ma in merito sono
state proposte alcune ipotesi patogenetiche. L’ipotesi più accreditata prevede
una prima fase nella quale si avrebbe una reazione infiammatoria-vascolare
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conseguente al rilascio da parte dell’epitelio e del tessuto connettivo di
citochine come ã-IFN, TNF-á, IL-1, indotto dalla radioterapia e
chemioterapia. In una seconda fase, ci si troverebbe di fronte ad un
alterazione della sintesi del DNA nelle cellule dell’epitelio della mucosa
orale indotto dagli agenti tossici; questa terza fase è detta epiteliale e sarebbe
quella maggiormente responsabile dell’insorgenza di ulcere. A questo punto,
si instaurerebbe un’interruzione della barriera mucosa responsabile della
sintomatologia dolorosa e della predisposizione del paziente allo sviluppo di
infezioni; questa fase è detta ulcerativamicrobiologica.
Infine si avrebbe una fase di guarigione (quarta fase) nella quale si evidenzia
proliferazione e recupero della differenziazione cellulare; in questa fase i
valori di cellule circolanti sono normali e la flora batterica orale non è
alterata. La velocità con la quale si instaura questa fase sarebbe direttamente
proporzionale alla durata della mucosite (Barrett 1987; Sonis et al. 1990;
Chaushu et al. 1995; Pico et al. 1998).
Clinicamente, i cambiamenti a carico della mucosa orale sono visibili
tipicamente 5-10 giorni dopo il trattamento mieloablativo (Schubert et al.
1993).
Inizialmente, la mucosa appare atrofica ed insorge un intenso eritema,
l’atrofia evolve in ulcerazioni che tendono ad aggravarsi 7-11 giorni dopo il
trapianto. Le ulcere si localizzano quasi esclusivamente a livello delle
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mucose non cheratinizzate: il pavimento orale, le mucose geniene, le
mucose labiali e la lingua sono le sedi più frequentemente colpite (Blijlevens
et al. 2000).
La mucosite può essere accompagnata da sanguinamento al cavo orale
soprattutto durante la fase di trombocitopenia grave indotta dalla
mielodepressione. I processi di guarigione a carico della mucosa orale
tendono a comparire dopo circa due settimane. I siti che sembrano essere più
colpiti, includono la superficie laterale e ventrale della lingua, la mucosa
labiale e quella buccale (Walter et al. 1995).
La severità delle lesioni sembrerebbe associata, in primo luogo, al tipo di
condizionamento al quale il paziente viene sottoposto e successivamente,
alla diversità genetica tra il donatore ed il ricevente; fattori che possono
invece aggravare questa situazione sono: disfunzioni delle ghiandole
salivari, traumi a carico delle mucose ed infezioni batteriche, virali o fungine
(Schubert et al. 1992).
Da un punto di vista clinico, sono state proposte numerose classificazioni
per la mucosite orale (Walsh et al. 1990; Donnelly et al. 1992; Schubert et
al. 1992; Donaldson 1995; Tardieu et al. 1996; Parulekar et al. 1998; Sonis
et al. 1999) quella più frequentemente utilizzata è la classificazione proposta
dall’OMS (tabella 2.1.1).
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Poiché, come già illustrato, la mucosite rappresenta una delle complicanze
orali che più frequentemente si manifesta nei pazienti sottoposti a trapianto
di cellule staminali ematopoietiche, molti Autori hanno cercato una
soluzione volta alla prevenzione e alla cura di questa patologia (Wilkes
1998; Sardella et al. 1998; Plevova 1999; Biron et al. 2000; Kostler et al.
2001; Demarosi et al. 2002; Clarkson et al. 2003; Worthington et al. 2003).
Sfortunatamente, molte di queste soluzioni sono state vanificate dalla
difficoltà nel prevedere i pazienti che svilupperanno la mucosite e nel
prevenire la patologia stessa. Diversi studi hanno però dimostrato che il
mantenimento di una buona igiene orale, l’eliminazione di focolai infettivi e
l’abbassamento della carica batterica rappresentano un fondamento per
ridurre il rischio, la severità e la durata della mucosite (Carl 1993; Elad et al.
1999; Plevova 1999).
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2.2 DISFUNZIONI DELLE GHIANDOLE SALIVARI
Le disfunzioni delle ghiandole salivari costituiscono una complicanza
comune nei pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali
ematopoietiche (Schubert et al. 1987).
L’eziologia di tali disfunzioni può essere riconducibile al regime di
condizionamento cui il paziente è sottoposto, alla GvHD o all’utilizzo di
farmaci (Schubert et al. 1998). Le radiazioni ionizzanti e la chemioterapia,
per esempio, utilizzate nel regime di condizionamento dei pazienti in attesa
di trapianto, possono indurre xerostomia.
La xerostomia può essere un problema piuttosto significante per questi
pazienti; la saliva non ha solo proprietà lubrificanti, ma contiene numerosi
fattori anti-microbici che contribuiscono alle difese dell’ospite. Questi
componenti includono mucine che inibiscono l’adesione microbica alle
mucose, Ig A secretorie, lattoferrina, lattoperossidasi, transferrina e altre
proteine (Garfunkel et al. 1994; Chaushu et al. 1996; Schubert et al. 1998).
I farmaci che inducono ipersalivazione in genere sono rari; in alcuni pazienti
è possibile evidenziare scialorrea la quale non sembra essere correlata ad un
aumento della produzione di saliva da parte delle ghiandole salivari, ma
piuttosto sembra essere la conseguenza di una riduzione della deglutizione
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
correlata alla disfagia e al dolore indotti dalla mucosità (Schubert et al.
1998).
La funzione salivare tende a migliorare durante i primi 3-6 mesi dopo il
trapianto, ma in alcuni casi il danno risulta essere permanente. La GvHD
può essere responsabile di disfunzioni ghiandolari le quali riproducono un
quadro simile a quello della sindrome di Sjögren come risultato di un danno,
causato dai linfociti del donatore che attaccano le strutture acinari e duttali
delle ghiandole salivari dell’ospite. I pazienti affetti da GvHD possono
presentare anche mucoceli localizzati con maggior frequenza a carico della
mucosa labiale e del palato molle; queste lesioni spesso vengono confuse
con vescicole causate dall’HSV (Schubert et al. 1998).
La xerostomia predispone questi soggetti ad un elevato rischio di sviluppare
carie dentali le quali possono essere prevenute utilizzando appropriati regimi
di igiene orale e applicando soluzioni topiche di fluoro per favorire la
rimineralizzazione dello smalto (Dens et al. 1996).
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
2.3 ALTERAZIONI DEL GUSTO
A questa categoria appartengono le disfunzioni del sistema neurosensitivo
conseguenti all’utilizzo di chemioterapici e radiazioni ionizzanti (Schubert et
al. 1998).
I recettori del gusto, sono cellule di origine neuroepiteliale le quali hanno un
turn-over di circa 10 giorni a meno che esse non vengano danneggiate
permanentemente.
I pazienti che vengono sottoposti al regime di condizionamento con
chemioterapia e/o radioterapia in genere riferiscono disgeusia, ossia
sensazione di sapore sgradevole; questo sintomo può essere interpretato
come conseguenza dell’impiego di farmaci che indurrebbero un danno a
livello dei recettori gustativi (Bartoshuk 1990; Schubert et al. 1998).
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
2.4 INFEZIONI
Il trapianto di cellule staminali ematopoietiche è associato ad un aumentato
rischio di sviluppare infezioni sistemiche acute o croniche a partenza dal
cavo orale (McGuire et al. 1993; Schubert 1998).
I microrganismi coinvolti nell’eziologia delle infezioni acute, appartengono
alla microflora orale e la loro patogenicità è proporzionale al grado e alla
durata dell’immunosopressione del paziente.
La frequenza con la quale le infezioni insorgono nei pazienti sottoposti a
trapianto sembrerebbe essere uguale a quella osservata nei pazienti
immunodepressi che sono sottoposti a regimi di condizionamento elevati
senza ricevere il trapianto.
I microrganismi maggiormente responsabili di queste infezioni sono: funghi,
virus e batteri.
2.4.1 Infezioni fungine
Le candidosi rappresentano le infezioni fungine più frequenti nei pazienti
sottoposti a trapianto di cellule staminali periferiche. Diverse specie di
Candida sono state indagate nei pazienti immunodepressi, ma quella che
sicuramente compare con maggior frequenza è la Candida Albicans (Crislip
et al. 1989; Peterson 1992).
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
Va comunque sottolineato che la C. Albicans è un normale abitante del
tratto orofaringeo e che la sua presenza non indica necessariamente una
patologia in corso ma una semplice colonizzazione delle mucose; il rischio
che tale microrganismo diventi patogeno per l’ospite e che causi infezioni
aumenta con la severità e la durata dell’immunodepressione.
Le infezioni acute, in genere, si presentano con pseudomembrane ossia,
lesioni bianche, asportabili, localizzate con maggior frequenza a livello della
lingua, delle mucose geniene e delle commissure labiali. Neutropenia,
GvHD, xerostomia, utilizzo di antibiotici ad ampio spettro e di steroidi
rappresentano fattori predisponenti lo sviluppo di un’infezione (Schubert et
al. 1998).
Le forme di candidosi atrofica sono meno comuni, clinicamente si
presentano come aree atrofiche ed eritematose le quali interessano con
maggior frequenza la regione dorsale della lingua, il palato duro e molle.
Detriti di cibo, essudato fibrinoso, secrezioni mucose e lesioni associate a
GvHD possono essere confuse con le pseudomembrane della candidosi; per
questo motivo, è necessario effettuare degli esami specifici al fine di
identificare la specie fungina ed avere una diagnosi di certezza. La diagnosi
definitiva viene effettuata tenendo conto delle caratteristiche cliniche della
patologia, della storia clinica, dei fattori di rischio del paziente ed degli
esami di laboratorio (Schubert et al. 1998).
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
Per la terapia della candidosi vengono impiegati svariati farmaci
antifungini:
1. nistatina sottoforma di soluzioni orali o pastiglie;
2. clotrimazolo;
3. amfotericina B in soluzione, nelle forme acute.
I farmaci sopraelencati, vengono utilizzati topicamente per curare lesioni
localizzate alle mucose orali mentre per il controllo della candidosi
orofaringea si preferiscono farmaci sistemici come:
1. ketoconazolo;
2. fluconazolo;
3. itraconazolo.
Altre infezioni fungine che possono insorgere nel paziente trapiantato di
midollo includono le aspergillosi e le mucormicosi. Tali infezioni sono
molto aggressive e tendono ad invadere l’organismo.
2.4.2 Infezioni batteriche
Le infezioni batteriche che interessano il paziente sottoposto a trapianto di
cellule staminali, possono essere causate da batteri appartenenti alla flora
batterica del paziente stesso od essere patogeni nosocomiali (Schubert et al.
1998).
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
Tra questi microrganismi sono inclusi lo Streptococcus viridans e lo
Streptococcus mutans (Villablanca et al. 1990), tra i batteri acquisiti invece
si ricordano P.aeruginosa, S.aureus ed E.coli.
Alcuni batteri come lo Streptococcus mutans e lo Streptococcus viridians,
possiedono una bassa virulenza nei pazienti immunocompetenti, ma sono
spesso responsabili di infezioni nei pazienti con sistema immunitario
depresso (Schimpff et al. 1991; Pizzo et al. 1993).
Bisogna sottolineare come, nei pazienti immunocompromessi, può
comparire una sovrainfezione di lesioni già presenti nel cavo orale da parte
dei batteri. Inoltre pazienti affetti da malattia parodontale cronica e
sottoposti a trapianto, sono a rischio di sviluppare una infezione parodontale
acuta associata a sequele sistemiche (Schubert et al. 1998).
Per il controllo di queste infezioni si può utilizzare una terapia antibiotica ad
ampio spettro; a livello locale si può intervenire mediante:
1. irrigazione con agenti effervescenti (perossido di idrogeno) i quali,
esplicano un’azione tossica nei confronti di batteri anaerobi che
colonizzano i solchi e le tasche gengivali;
2. rimozione meccanica delicata della placca batterica tramite spazzolino e
filo interdentale.
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
2.4.3 Infezioni virali
I pazienti sottoposti a trapianto presentano un elevato rischio di sviluppare
infezioni virali acute a partenza dai tessuti orofaringei (Saral 1990; Lloid et
al. 1994).
Durante la seconda (prelievo) e terza fase (condizionamento) del trapianto,
le infezioni virali sono più comunemente causate da: Herpes Simplex Virus
(HSV), Virus Varicella-Zoster (VZV) e Cytomegalovirus (CMV).
Con frequenza minore, le infezioni vedono come principali agenti patogeni
Epstein-Barr Virus (EBV), Coxackie Virus, Adenovirus e Human Herpes
Virus 6 (Crislip et al. 1989; Ganz et al. 1994). La riattivazione dell’HSV si
manifesta a livello del cavo orale tramite la comparsa di lesioni emorragico-
ulcerative le quali, possono estendersi ad un’ampia superficie della mucosa
orale; spesso può comparire un quadro di mucosite che può essere
facilmente confusa con la mucosite orofaringea conseguente al regime di
condizionamento.
Per i pazienti HSV-sieropositivi e sottoposti a trapianto di midollo osseo è
opportuno effettuare una profilassi sistemica con acyclovir la quale riduce
drasticamente l’incidenza di riattivazione del virus durante la fase del
prelievo (Bustamante et al. 1991).
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
I pazienti che non vengono sottoposti alla profilassi possono incorrere in
gravi conseguenze legate alla disseminazione del virus nell’organismo.
Raramente si osservano resistenze dell’HSV nei confronti dell’acyclovir; il
fallimento della profilassi o del trattamento infatti, è più spesso riconducibile
ad inadeguate dosi di farmaco somministrato (Schubert et al. 1998).
La riattivazione del VZV avviene in genere durante la terza e quarta fase; le
lesioni sono caratterizzate da eruzioni vescicolari che seguono la
distribuzione di un dermatomero (Schubert 1991).
Nei casi più severi, l’infezione può essere disseminata e può essere fatale per
il paziente particolarmente immunodepresso.
L’infezione causata dal CMV è più frequente nel corso della seconda e terza
fase del trapianto. Le lesioni causate da questo virus in genere non hanno un
aspetto caratteristico: più spesso si notano ulcere superficiali o
moderatamente profonde ricoperte da pseudomembrane di essudato
fibrinoso.
Nei casi più gravi, le lesioni possono estendersi ed interessare gran parte
della mucosa orale (Schubert et al. 1993).
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
2.5 IPERTROFIA GENGIVALE DA CICLOSPORINA
Per aumentare la sopravvivenza dei pazienti sottoposti a trapianto di midollo
allogenico riducendo l’incidenza e la gravità della GvHD e per prevenire il
rigetto nei pazienti trapiantati d’organo, viene utilizzato un potente farmaco
immunosoppressore: la ciclosporina A.
Tale farmaco esplica un’azione inibitoria sia a livello dell’immunità umorale
che di quella cellulo-mediata (Wondimu et al. 1997) .
La ciclosporina è particolarmente attiva nei confronti dei linfociti T e
soprattutto nei confronti dei linfociti T-helper; la sua azione è volta
all’inibizione della sintesi e del rilascio dell’interleuchina 2 (IL-2),
mediatore responsabile della proliferazione dei linfociti T citotossici. Il
farmaco, inoltre, sopprime la sensibilità dei linfociti T citotossici all’IL-2,
inibisce l’attivazione dei macrofagi, la produzione di IL-1 e l’espressione dei
recettori per l’IL-1 sulla superficie dei linfociti T-helper (Wondimu et al.
1997).
La ciclosporina oltre ad agire su questi bersagli, esplica la sua azione anche
a livello del cavo orale dove induce un aumento del volume delle gengive.
Perché si crei questa situazione è fondamentale che gli elementi dentari
siano presenti; l’aumento di volume interessa la gengiva cheratinizzata e può
estendersi coronalmente interferendo con la masticazione e la fonazione.
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La presenza di placca batterica, associata all’assunzione di ciclosporina,
può aggravare l’aumento di volume gengivale; il miglioramento delle
condizione di igiene orale in questi casi ha infatti dimostrato una riduzione
del grado e della durata di tale complicanza (Wondimu et al. 1997).
L’aumento di volume gengivale inizialmente è localizzato alle papille
gengivali, particolarmente a livello dei settori frontali e sul versante
vestibolare. Le gengive possono presentare un aspetto e un colore normale
oppure possono essere presenti eritema e sanguinamento al sondaggio; la
presenza di pseudotasche (tasche parodontali non causate dalla perdita
d’attacco a livello del solco gengivale, quanto piuttosto da una maggiore
estensione delle gengive), tipica dell’aumento di volume gengivale,
predispone all’accumulo di placca e tartaro.
Clinicamente l’aumento di volume gengivale è indistinguibile da quello
indotto dalla placca o da altri farmaci.
L’incidenza dell’aumento di volume gengivale da ciclosporina varia dal 13%
all’81% in relazione alla dose del farmaco, alla concentrazione plasmatica,
alla durata della terapia, ai parametri impiegati nella diagnosi di iperplasia
gengivale, alle condizioni parodontali precedenti alla terapia, all’età del
paziente, alla malattia di base, alla predisposizione genetica, al tipo di
trapianto e a terapie concomitanti.
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
La patogenesi dell’aumento di volume gengivale da ciclosporina è
sconosciuta, ma probabilmente è tipo multifattoriale: tre sembrano essere i
fattori maggiormente implicati (Wondimu et al. 1997):
1. le caratteristiche farmacocinetiche: dose somministrata, ciclosporinemia,
durata del trattamento;
2. le alterazioni infiammatorie legate alla presenza di placca e tartaro;
3. la predisposizione genetica.
In alcuni individui geneticamente predisposti, sarebbe infatti presente una
sottopopolazione di fibroblasti gengivali che, sotto l’azione della
ciclosporina, aumenta la sintesi proteica a la proliferazione cellulare (Lee et
al. 1994). Un altro fattore a favore della predisposizione genetica
nell’indurre tale condizione è la dimostrazione di una maggiore incidenza
della patologia nei soggetti appartenenti all’HLA-DR2 rispetto alla
popolazione generale; invece, i soggetti che esprimono l’HLA-DR1 solo
raramente sviluppano aumento di volume gengivale (Wondimu et al. 1997).
Istologicamente, la gengiva iperplastica, è costituita da tessuto connettivo
rivestito da un epitelio irregolare, pluristratificato, paracheratinizzato e di
spessore variabile. Il tessuto connettivo è altamente vascolarizzato e
contiene infiltrati di cellule infiammatorie tra le quali predominano le
plasmacellule. Sono inoltre presenti linfociti T e monociti che si
distribuiscono lungo l’epitelio giunzionale, mentre i linfociti B sono assenti.
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
Sono state descritte anche acantosi e paracheratosi dell’epitelio orale
associate a proliferazione di tipo pseudomembranoso (Wondimu et al. 1997).
In questi pazienti è utile mantenere un buon livello di igiene orale mediante
sedute di igiene orale, sciacqui di clorexidina e istruzioni su una corretta
igiene orale domiciliare; qualora la gengiva interferisca con la masticazione
o la fonazione è indicata la gengivectomia.
2.6 OSTEORADIONECROSI
L’ostoradionecrosi è una delle complicanze più pericolose che può insorgere
nei pazienti sottoposti a cicli di radioterapia per tumori del collo o della testa
(Silverman 1999).
L’osteoradionecrosi è un insieme, ben definito, di segni clinici e radiografici,
al cavo orale, in pazienti che hanno ricevuto radioterapia della testa e del
collo.
I segni e sintomi clinici sono rappresentati da dolore, ulcere, formazione di
fistole e ritardo nella guarigione delle ferite.
In tale condizione le cellule ossee e la vascolarizzazione possono essere
danneggiate irreversibilmente. Fortunatamente, in molti casi frammenti di
osso non vitali vengono riassorbiti e le lesioni guariscono spontaneamente.
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
Comunque, quando l’osteoradionecrosi è progressiva e il paziente avverte
un dolore intollerabile oppure subisce fratture ossee è necessaria una
resezione ossea della zona interessata.
Il rischio di incorrere in una complicanza quale l’osteoradionecrosi non è
prevedibile, ma si suppone che questo sia correlato alla dose delle radiazioni
e allo spessore dell’osso irradiato (in genere più di 6000 cGy) (Morrish et al.
1981; Oblon et al. 1997).
La mandibola presenta un rischio maggiore rispetto all’osso mascellare a
causa della sua minor vascolarizzazione; il rischio aumenta nei pazienti
dentuli e nei soggetti a cui vengono estratti elementi dentari dopo la
radioterapia. Spesso ci può essere una esposizione spontanea dell’osso anche
a più di un anno dal termine della terapia.
Il rischio di sviluppare osteoradionecrosi continua per un periodo indefinito
dopo l’irradiazione.
Se la complicanza non progredisce da un punto di vista clinico e
radiografico il paziente viene richiamato periodicamente per essere
sottoposto a controlli. Se invece il paziente è sintomatico (tumefazioni,
suppurazioni o dolore), è possibile trattarlo con terapia antibiotica; se il
dolore e/o il bruciore insorgono frequentemente e se il paziente lamenta
difficoltà nella funzione masticatoria può essere considerata la terapia
chirurgica. Il trattamento iperbarico associato alla chirurgia e alla terapia
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
antibiotica può aiutare la guarigione come risultato di angiogenesi
provocata dall’aumentata ossigenazione (Silverman 1999).
2.7 FIBROSI DEI MUSCOLI MASTICATORI E
DELL’ARTICOLAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE
Il trisma, caratterizzato da spasmi tonici dei muscoli masticatori, è una
complicanza indotta dall’irradiazione dei muscoli masticatori o
dell’articolazione temporo-mandibolare. Esso si manifesta di solito come
una grave limitazione nel movimento di apertura della bocca dovuta alla
fibrosi della muscolatura e ad alterazioni fibrose della capsula
dell’articolazione temporo-mandibolare (Oblon et al. 1997).
Il trisma compare di solito dopo 3-6 mesi dal trattamento radiante.
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
2.8 NEOPLASIE SECONDARIE
I pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali ematopoietiche
presentano un rischio di sviluppare una neoplasia secondaria quattro-sette
volte maggiore rispetto alla popolazione generale (Bhatia et al. 1996).
Tra le neoplasie secondarie le più frequenti sono quelle ematologiche, ma
non meno importanti sono i tumori solidi e tra questi il carcinoma a cellule
squamose.
I fattori di rischio non sono attualmente noti, ma si pensa che l’esposizione
pre-trapianto a chemioterapici e a radiazioni ionizzanti, le alterazioni del
sistema immunitario, la GvHD e la terapia utilizzata per prevenire e curare la
GvHD contribuiscono ad aumentare il rischio di insorgenza di tali neoplasie.
I tumori solidi localizzati alla cute e alle mucose orali rappresentano circa un
terzo di tutti i tumori solidi nei pazienti sottoposti a trapianto di cellule
staminali ematopoietiche e il carcinoma squamocellulare rappresenta da solo
il 50% di tali neoplasie (Curtis et al. 1997).
E’ quindi fondamentale che ogni lesione sospetta del cavo orale venga
diagnosticata tempestivamente. In molti casi, la prognosi di queste neoplasie
è sfavorevole; una diagnosi precoce e un trattamento tempestivo possono
portare ad un aumento della sopravvivenza del soggetto (Schubert et al.
1998).
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
3. GRAFT VERSUS HOST DISEASE (GvHD)
La Graft versus Host Disease (GvHD) rappresenta la più importante
complicanza del trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche;
tale patologia è associata ad un elevato tasso di morbilità e mortalità
(Aschan et al. 1994; Nakamura et al. 1996)
L’incidenza della GvHD varia dal 20% al 50%.
Tale complicanza insorge quando, il sistema immunitario del donatore
riconosce come estranei (non-self) i tessuti del ricevente e attacca le cellule
che li costituiscono.
La probabilità di sviluppare la GvHD è legata al grado di disparità genetica
tra il donatore e il ricevente, quest’ultima è determinata da due importanti
fattori: il complesso maggiore di isotcompatibilità (MHC) e il complesso
minore di istocompatibilità (Woo et al. 1993).
Il MHC è localizzato sul braccio corto del cromosoma 6 e codifica delle
proteine cellulari di superficie chiamate HLA (human leucocite antigen).
Esistono due classi di HLA: la classe 1 (HLA-A, -B,-C) è espressa su tutte le
cellule nucleate dell’organismo e permette al sistema immunitario di
riconoscere le cellule come “self” o “non-self”. La classe 2 (HLA-DR, -DP,
-DQ) è espressa dalle cellule presentanti l’antigene (APC) le quali aiutano a
regolare le reazioni immunitarie permettendo il riconoscimento di antigeni
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
estranei all’organismo (Woo et al. 1993). Nella ricerca del donatore si tiene
conto della maggior compatibilità esistente tra gli HLA del donatore e del
ricevente; nella disparità genetica bisogna però tenere conto di altri loci non-
MHC chiamati antigeni del sistema minore di istocompatibilità (Woo et al.
1993).
Anche questi antigeni, infatti, partecipano alle reazioni immunitarie e
possono giocare un ruolo determinante nel riconoscimento di antigeni
estranei. Se si effettua un’inadeguata terapia immunosoppressiva e ablativa
prima del trapianto, è possibile che il sistema immunitario del ricevente
riconosca come estranee le cellule del donatore e che si abbia il rigetto del
trapianto.
Se invece il sistema immunitario del donatore riconosce i tessuti del
ricevente come estranei li attacca e si instaura la GvHD (Woo et al. 1993).
Billingham ha decritto tre condizioni necessarie perché si possa manifestare
tale complicanza (Billingam 1967):
1. il trapianto deve contenere cellule immunocompetenti (Linfociti-T);
2. il ricevente deve esprimere degli antigeni tissutali sufficientemente
diversi da quelli del donatore tali da permettere al sistema immunitario
del donatore stesso di riconoscerli come estranei;
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
3. il ricevente non deve riconosce le cellule come estranee e quindi
rigettare il trapianto; ciò viene ottenuto con l’impiego dei farmaci
immunosoppressori.
La GvHD è una patologia sistemica e viene suddivisa in due forme: acuta e
cronica.
La GvHD acuta (a-GvHD) insorge entro i primi cento giorni dal trapianto di
cellule staminali ematopoietiche, mentre la GvHD cronica (c-GvHD)
compare successivamente (Woo et al. 1993; Nakamura et al. 1996; Franca et
al. 2001).
Benché la GvHD sia una complicanza indesiderabile, associate ad un elevato
tasso di mortalità e morbilità, è noto ormai anche un suo effetto benefico.
Infatti, oltre a riconoscere e quindi ad attaccare le cellule e i tessuti sani del
ricevente, i linfociti T del donatore riconoscono e distruggono le cellule
tumorali contribuendo così alla remissione della malattia.
In alcune patologie, ed in particolar modo nelle leucemia mieloide cronica,
si osserva un fenomeno noto come graft versus leukemia (GVL) il quale
riduce in maniera importante la ripresa della patologia. Tale effetto è
supportato da due evidenze: la registrazione di una riduzione delle recidive
nei pazienti affetti da GvHD di grado severo e l’osservazione di una ridotta
incidenza di GvHD associata ad un’elevata probabilità di ripresa della
patologia primitiva o di rigetto del trapianto nei pazienti che ricevono un
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
trapianto di cellule staminali ematopoietiche privo di linfociti T del
donatore. L’effetto GvL, ha un’importanza terapeutica molto rilevante;
pazienti affetti da leucemia mieloide cronica colpiti da recidiva, dopo essere
stati sottoposti al trapianto, hanno la possibilità di ritornare ad uno stato di
remissione molecolare dopo aver ricevuto un infusione di linfociti-T
appartenenti al donatore.
Numerosi tentativi per separare l’effetto benefico GvL dalle deleterie
complicanze legate alla GvHD sono ancora in corso di sperimentazione.
Alcune di queste prevedono l’infusione di linfociti T del donatore privati
della categoria dei CD8+ oppure l’utilizzo di basse dosi di linfociti-T non
selezionati.
In modelli sperimentali, una sindrome del tutto simile alla GvHD, è stata
osservata in animali sottoposti a HSCT da donatore geneticamente identico,
convalidando le segnalazioni di casi di GvHD dopo trapianto singenico o
autologo riportate, anche nella pratica clinica (Rappeport et al. 1979). Tale
sindrome prende il nome di Graft versus Host Disease sngenica. La GvHD
singenica sembra essere mediata da linfociti autoreattivi diretti contro
proteine MHC di classe II. Le cellule T autroreattive si sviluppano in una
midollare timica estremamente danneggiata, nella quale le cellule esprimenti
MHC di classe II sono carenti o del tutto assenti: viene così a mancare la
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
selezione negativa (delezione clonale) nel timo e le cellule T migrano in
periferia dove possono innescare o mediare il danno tessutale.
Gli altri linfociti regolatori, che normalmente inattiverebbero o
eliminerebbero tali cellule autoreattive, sono a loro volta stati eliminati dalla
TBI (regime di condizionamento). L’infusione sperimentale di linfociti
normali in questi ospiti irradiati ristabilisce il meccanismo di regolazione e
previene processi autoaggressivi.
Gli effetti della ciclosporina sono importanti in questi modelli, sia
nell’impedire la ricostituzione delle cellule regolatrici, sia nel consentire lo
sviluppo di cellule autoreattive; questi due processi sembrano correlati al
danno che la ciclosporina provoca nella midollare timica (Fischer et al.
1989).
Quindi si può intendere la GvHD singenica come un disequilibrio tra
linfociti autoreattivi e autoregolatori, sbilanciamento dovuto alla disfunzione
timica.
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
3.1 GRAFT VERSUS HOST DISEASE ACUTA
La GvHD acuta (a-GvHD), è una sindrome che colpisce cute, intestino e
fegato e comporta, dal punto di vista istopatologico, la necrosi a livello delle
cellule epiteliali di questi tre principali organi bersaglio.
La frequenza della a-GvHD è alta, raggiungendo circa il 70% pazienti
sottoposti a trapianto allogenico di cellule staminali (Darmstadt et al. 1992).
L’incidenza di aGvHD in seguito a tale procedura può variare dal 6% al 90%
in dipendenza di numerosi fattori tra cui (Fimiani et al. 2003):
1. il grado di istocompatibilità del sistema HLA;
2. il numero di linfociti T nel tessuto trapiantato;
3. l’età del paziente e del donatore;
4. l’eventuale discordanza di sesso tra donatore e ricevente;
5. la sorgente di cellule staminali;
6. l’intensità del regime di condizionamento;
7. il protocollo di profilassi;
8. altri fattori di rischio quali: multitrasfusioni, malattia primitiva, infezioni
virali in corso, una precedente splenectomia.
Da un punto di vista patogenetico, si distinguono due fasi: fase afferente e
fase efferente.
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
Nella fase afferente si ha un’attivazione e proliferazione delle cellule
immunocompetenti che attaccano e distruggono i tessuti dell’ospite; i
linfociti T del donatore riconoscono come estranei gli antigeni superficiali
delle APC ( cellule presentanti l’antigene) del ricevente. Tali cellule,
secernono mediatori chimici tra cui l’interleuchina 1 (IL-1) stimolando così
la proliferazione dei linfociti T i quali, a loro volta, secernendo IL-2
determinano un’ulteriore proliferazione degli stessi linfociti (Unanue et al.
1987). In questo modo, la popolazione di cellule immunocompetenti è
formata e attivata.
Nella fase efferente, invece, si ha un vero e proprio danno a carico degli
organi bersaglio (Krensky et al. 1990) questa fase è molto complessa e non
ancora del tutto chiara. La distruzione dei tessuti, sembra essere mediata
dall’azione citotossica dei linfociti T; (Sale et al. 1981) alcuni studi (Piguet
et al. 1987; Holler et al. 1990; Symington et al. 1990; Antin et al. 1992;
Abhyankar et al. 1993) hanno ipotizzato il coinvolgimento di mediatori
dell’infiammazione come citochine e tumor necrosis factor (TNF) nel danno
cellulare e ne hanno correlato la quantità con il grado di severità della
GvHD. Nella figura 3.1.1 sono riportati gli eventi che regolano la GvHD
(Donnel et al. 1998).
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
È stata proposta una stadiazione clinica della a-GvHD cutanea sulla base
dell’estensione della cute coinvolta, sulla severità delle manifestazioni
cutanee e sull’istologia. Esiste poi una stadiazione clinica complessiva, a
significato prognostico, ottenuta combinando parametri cutanei, epatici ed
intestinali.
Gli organi bersaglio che primariamente vengono colpiti sono cute, fegato e
tratto gastro-enterico; in base al loro grado di coinvolgimento la a-GvHD
può presentarsi in quattro stadi di gravità come mostrato nella tabella 3.1.2
(Glucksberg et al. 1974; Thomas et al. 1975; Sullivan 1986).
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
Il grado I o II in genere sono associati ad una bassa morbilità e mortalità
mentre la mortalità è quasi del 100% nei pazienti affetti da a-GvHD di grado
IV.
L’apparato tegumentario viene spesso colpito precocemente e si ha la
comparsa di rash cutaneo di tipo maculo-papulare e morbilliforme associato
a prurito e localizzato primariamente a livello del palmo delle mani e della
pianta dei piedi; papule desquamanti di colore violaceo e placche
progrediscono fino ad esitare in un eritroderma generalizzato, associato a
bolle e, nei casi più severi può instaurarsi una forma simile alla necrolisi
tossica epidermica. Il coinvolgimento del tratto gastro-enterico si manifesta
con la comparsa di nausea, vomito, diarrea emorragica, dolore addominale,
e, occasionalmente ileo paralitico.
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
La a-GvHD epatica causa iperbilirubinemia, aumento della fosfatasi
alcalina e aumentati livelli di aminotransferasi; i casi più severi possono
portare a danno epatico con comparsa di coagulopatie, ascite ed
encefalopatie (Vogelsang et al. 1988).
Biopsie cutanee hanno messo in evidenza vacuolizzazione dello strato basale
dell’epidermide, spongiosi, discheratosi, necrosi satellite delle cellule,
formazione di spaccature sotto-epidermiche, completa perdita
dell’epidermide e la presenza di una dermatite acuta indistinguibile da quella
legata alla reazione da farmaci (Lerner et al. 1974; Darmstadt et al. 1992;
Horn et al. 1994).
Prelievi bioptici a livello cutaneo, epatico ed intestinale indicano un danno a
livello epiteliale molto intenso, localizzato in particolar modo a carico delle
cripte intestinali e a livello dell’epitelio periduttale del fegato; in tali zone è
stato rinvenuto anche un grande numero di cellule staminali il quale ha
suggerito che le cellule bersaglio potrebbero essere elementi epiteliali meno
differenziati che esprimono antigeni superficiali primitivi (Sale et al. 1985).
L’incidenza di a-GvHD si avvicina al 100% senza profilassi (Sullivan et al.
1986), che dunque è essenziale nei pazienti sottoposti a trapianto allo genico
di cellule staminali ematopoietiche. Le strategie per la prevenzione o il
trattamento della GvHD hanno generalmente lo scopo di interferire con la
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
fase afferente della risposta, cioè mirano ad eliminare i linfociti T del
donatore o a bloccarne l’attività.
La profilassi farmacologica con methotrexate (MTX) e ciclosporina (CsA), è
ancora oggi la profilassi standard della GvHD; tale profilassi è riportata nella
tabella 3.1.3.
Nonostante uno degli obiettivi principali della profilassi sia prevenire
l’insorgenza della GvHD, spesso tale obiettivo non è raggiunto ed allora è
necessario impostare una terapia.
La terapia primaria della a-GvHD viene condotta con steroidi, considerati
ancora oggi i farmaci di prima scelta. Il meccanismo d’azione degli steroidi
è presumibilmente legato alla loro azione linfolitica. Metilprednisolone (MP)
alla dose di 2 mg/kg/die costituisce in genere la prima scelta terapeutica.
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
Nel caso di fallimento della terapia primaria con MP, cioè nei pazienti in
cui si assiste a una progressione della malattia dopo tre giorni, oppure nei
casi in cui non si assiste a variazione del decorso della malattia dopo sette
giorni, oppure quando quattordici giorni di trattamento con MP si ottiene
una risposta incompleta, sono state proposte numerose terapie di recupero
quali CsA, anticorpi monoclonali (Przepiorka et al. 2000), micofenolato
(Cellcept) e fotoferesi.
La prognosi è strettamente dipendente dal grado della malattia e alla
responsività alla terapia. È stato infatti dimostrato che il tasso di mortalità in
pazienti con GvHD acuta di grado da II a IV è notevolmente basso in coloro
nei quali si è avuta una risposta completa alla terapia primaria: il tasso di
mortalità a 300 giorni dall’esordio della malattia è stimato attorno al 25% in
caso di risposta completa alla terapia, 50% in caso di risposta parziale, 80%
in caso di non responsività o progressione della malattia.
Come illustrato precedentemente, il cavo orale, rappresenta una sede
frequentemente coinvolta nelle complicanze legate al trapianto di cellule
staminali ematopoietiche siano esse legate al regime di condizionamento o
alle infezioni opportunistiche. Anche la GvHD, oltre ad interessare nelle
varie forme diversi distretti dell’organismo, coinvolge con una certa
frequenza le strutture della cavità orale.
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
3.1.1 Graft versus host disease orale
La a-GvHD colpisce la cavità orale approssimativamente nel 60%-70% dei
pazienti che presentano una severità di III e IV grado.
I primi studi sulla a-GvHD hanno descritto manifestazioni orali come lesioni
ulcerative dolenti associate a desquamazione, eruzioni papulari biancastre e
lesioni reticolari lichenoidi diffuse a quasi tutte le mucose orali. La diagnosi
clinica di a-GvHD orale viene di solito posta in concomitanza alla diagnosi
di a-GvHD sistemica (Dreizen et al. 1979; Barrett et al. 1984).
Studi successivi, condotti su pazienti sottoposti a trapianto allogenico, hanno
evidenziato l’insorgenza di eritema, atrofia ed ulcere in una prima fase e la
comparsa di lesioni ipercheratosiche e lichenoidi solo in un secondo
momento (Hsiao et al. 1988).
Da questi studi, è risultato anche che le prime lesioni non insorgono prima di
21-28 giorni dal trapianto, periodo necessario alla risoluzione della
neutropenia associata a mucosite conseguente al regime di condizionamento
cui è sottoposto il paziente prima del trapianto (Dreizen et al. 1979; Hsiao et
al. 1988).
Risulta pertanto difficile distinguere clinicamente le lesioni di a-GvHD dalle
recidive dell’infezione da HSV e dalla mucosite; infatti queste sono tutte
condizioni che insorgono nel periodo immediatamente successivo al
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
trapianto. Si è visto comunque, che la mucosite tende ad insorgere nelle
prime due settimane dopo il trapianto sia nei pazienti che ricevono il
trapianto autologo che in quelli che ricevono l’allogenico (Berkowitz et al.
1987; Kolbinson et al. 1988; Woo et al. 1993) la a-GvHD si manifesta,
invece, successivamente a tale periodo.
Aspetti clinici che possono essere d’aiuto nella diagnosi differenziale tra
mucosite e a-GvHD sono:
1. peggioramento della mucosite dopo 21 giorni dal trapianto con cultura di
HSV negativa;
2. peggioramento della xerostomia e del dolore (Hsiao et al. 1988; Schubert
et al. 1990a).
3. comparsa delle ulcere dopo il giorno +21.
Per quanto concerne la sede, all’interno del cavo orale, ambedue le
complicanze, colpiscono più frequentemente la lingua, la mucosa labiale e
geniena (Hsiao et al. 1988; Woo et al. 1993) alcuni studi hanno riportato che
un ulteriore interessamento della mucosa cheratinizzata del dorso linguale e,
forse, del palato duro sarebbe più frequente nella a-GvHD piuttosto che nella
mucosite.
Il trattamento della a-GvHD orale è diretto principalmente al controllo delle
manifestazioni sistemiche e del dolore tramite misure palliative. In genere, le
lesioni orali rispondono al trattamento sistemico con farmaci
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
immunosopressori e, se il dolore dovesse essere elevato è possibile ricorrere
all’uso di oppiacei. Per aumentare il comfort locale ed alleviare il più
possibile la sintomatologia si può ricorrere a sciacqui orali con soluzioni
saline, anestetici topici come lidocaina in pomata, diclonina idrocloridica o
la combinazione di lidocaina e difenidramina idrocloridrica e Kaopectato;
sciacqui con steroidi topici (desametasone) e gel (fluocinonide, clobetasolo,
triamcinolone) sono stati utilizzati con successo.
I sostituti salivari possono alleviare i sintomi legati alla xerostomia e, in
alcuni casi, può essere utilizzato con successo un farmaco colinergico quale
la pilocarpina.
3.2 GRAFT VERSUS HOST DISEASE CRONICA
La GvHD cronica (c-GvHD) è una sindrome complessa, multiorgano, che
ricorda, per alcuni aspetti clinici, le malattie del collagene e viene infatti
considerata una malattia autoimmune.
Le manifestazioni cliniche della c-GvHD presentano similitudini con alcune
patologie autoimmuni come la sclerosi sistemica progressiva, la cirrosi
biliare primaria, la dermatomiosite, il lupus eritematoso sistemico e la
sindrome di Sjögren (Sale et al. 1985).
L’incidenza della c-GvHD varia dal 33% al 64%.
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
Poiché, come già precedentemente illustrato, questa complicanza insorge
dopo i primi 100 giorni dal trapianto, essa può presentarsi come diretta
prosecuzione della a-GvHD (forma progressiva), seguire ad una prima
guarigione della forma acuta (forma quiescente) o insorgere de novo
(Sullivan et al. 1991).
Morbilità e mortalità sono maggiori nei pazienti con insorgenza progressiva,
intermedie nella forma quiescente e più basse in quella de novo. La severità
clinica della malattia è attualmente valutata classificando la c-GvHD in
limitata ed estensiva (tabella 3.2.1) e solo quest’ultima richiede un
trattamento specifico; recentemente è stato proposto un nuovo sistema di
grading a significato prognostico basato sull’analisi di caratteristiche
cliniche statisticamente importanti, quali la percentuale di coinvolgimento
cutaneo, la piastrinopenia e l’insorgenza di tipo progressivo.
Così come per la forma acuta anche in quella cronica esistono dei fattori
predisponesti che includono: la disparità HLA, la precedente insorgenza
della forma acuta e l’età avanzata (Atkinson 1990; Sullivan et al. 1991).
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
La cute, la cavità orale, il tratto gastroenterico, il fegato, la congiuntiva ed
altre superfici mucose possono essere variabilmente coinvolte nella c-
GvHD; quando il sistema ematopoietico viene danneggiato vi possono
essere anche manifestazioni trombocitopeniche.(Sullivan 1986).
A livello cutaneo, inizialmente compaiono lesioni lichenoidi (Saurat et al.
1975; Shulman et al. 1978) e successivamente insorgono vari gradi di
eritema, macchie iper- ed ipo-pigmentate, poichiloderma e, in casi rari,
contratture articolari, alopecia cicatriziale ed ulcere croniche (Lawley et al.
1977; Shulman et al. 1978; Sullivan et al. 1991; Chosidow et al. 1992).
Gli occhi possono essere colpiti da cheratopatie le quali si manifestano con i
sintomi della cherato-congiuntivite secca ossia bruciore, irritazione,
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
fotofobia e dolore; l’utilizzo prolungato di prednisone, impiegato per
controllare la GvHD, può indurre l’insorgenza di cataratta.
In circa il 65-80% dei pazienti affetti da c-GvHD sono stati ritrovati
anticorpi antinucleo, anticorpi diretti contro l’actina dei muscoli lisci e
contro altre proteine del citoscheletro, nonché anticorpi anti-epitelio
squamoso (Rouquette-Gally et al. 1987; Kier et al. 1990; Lortan et al. 1992;
Sale et al. 1992).
L’esame istologico mette in evidenza, a livello cutaneo, note di
ipercheratosi, ipergranulosi, acantosi, apoptosi, un infiltrato di cellule
mononucleate tipico delle lesioni lichenoidi, incontinentia pigmenti e
occasionalmente necrosi cellulare (Saurat et al. 1975; Janin-Mercier et al.
1981).
Le mucose coinvolte nella c-GvHD, presentano modificazioni come atrofia
epiteliale, con corpi apoptotici, degenerazione idropica delle cellule basali e
infiltrato linfocitico che potrebbe essere scarso qualora il paziente faccia uso
di farmaci immunosopressori; questo quadro istologico può essere affiancato
a quello delle reazioni lichenoidi (Sale et al. 1981; Nakhleh et al. 1989;
Hiroki et al. 1994).
Il più importante fattore di rischio per lo sviluppo di c-GvHD è una
precedente diagnosi di a-GvHD, ma non esiste una terapia profilattica
specifica per c-GvHD, in quanto gli approcci farmacologici di prevenzione
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
sono stati deludenti. È stato recentemente pubblicato uno studio in doppio
cieco che prevedeva l’utilizzo di talidomide, agente già efficace nella terapia
della c-GvHD, che ha mostrato il risultato paradossale di una maggiore
incidenza di c-GvHD e una minore sopravvivenza globale per i pazienti che
hanno ricevuto talidomide rispetto al controllo (Chao et al. 1996).
Il tacrolimus, se usato nella profilassi della GvHD, riduce l’incidenza di a-
GvHD, ma non ha mostrato nessuna influenza nella prevenzione della c-
GvHD (Nash et al. 2000).
La deplezione delle cellule T del trapianto, attraverso l’utilizzo di anticorpi
monoclonali, riduce invece il rischio di entrambe le forme di GvHD
(Papadopoulos et al. 1998).
Per quanto concerne la terapia va osservato che quanto più precoce è
l’intervento terapeutico tanto più il paziente trae beneficio dalla terapia. Così
come per la a-GvHD, anche per la c-GvHD è necessario un trattamento
primario. I pazienti con c-GvHD limitata generalmente non richiedono
trattamento o solo una terapia topica; invece i pazienti con malattia estesa
richiedono un trattamento sistemico. Il trattamento d’elezione della c-GvHD
prevede la somministrazione di prednisone 1 mg/kg a giorni alterni e
ciclosporina (CsA) 1.5 mg/kg/die (Birek et al. 1989). Tale terapia deve
essere protratta per almeno 13 mesi prima che se ne possa valutare la reale
efficacia (Sullivan et al. 1988). Comunque, un grande studio randomizzato
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
con follow-up a lungo termine che ha messo a confronto la combinazione
prednisone-CsA con il solo prednisone, non ha mostrato benefici nell’uso
della CsA. Inoltre, sebbene queste osservazioni richiedano una conferma,
sembra che, nei pazienti ad alto rischio, l’aggiunta di CsA non migliori la
sopravvivenza, anzi potrebbe peggiorarla a causa di una maggiore mortalità
trapianto correlata o di recidive. Comunque l’impiego di CsA riduce la
morbilità legata all’uso degli steroidi in particolare la necrosi vascolare (Koc
et al. 2002).
In sintesi, i pazienti con rischio basso o intermedio, così come definito dal
recente PFS (Prognostic Factor Score), (Akpek et al. 2003) richiedono
minore immunosoppressione, al fine di bilanciare il controllo della GvHD e
gli effetti collaterali della terapia. Invece una terapia immunosoppressiva più
decisa è richiesta nel trattamento dei pazienti ad alto rischio.
Nella tabella 3.2.2 (Farag 2004) sono riportati i fattori prognostici
classicamente considerati confrontati con quelli recentemente proposti da
Akpek et al.
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
La sopravvivenza a 10 anni nei pazienti con c-GvHD è dell’82% se non è
presente alcun fattore di rischio, 68% nel gruppo a rischio intermedio, 34%
nel gruppo ad alto rischio e 3% se sono presenti tutti i fattori si rischio.
Inoltre, la mortalità è più elevata nei pazienti con un inizio progressivo della
GvHD cronica, intermedia nei soggetti con inizio lento e successiva a a-
GvHD dopo un periodo di quiescenza; più bassa nei pazienti in cui la c-
GvHD compare de novo.
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
3.2.1 Graft versus host disease orale
Le caratteristiche orali della c-GvHD sono state esaurientemente descritte
solo in pochi studi (Rodu et al. 1983; Medina et al. 1984; Schubert et al.
1984; Heimdahl et al. 1985; Barrett 1987).
In molti casi le lesioni orali di questa forma possono rappresentare la prima
o addirittura l’unica manifestazione della c-GvHD; eritema, atrofia delle
mucose e lesioni lichenoidi sono le manifestazioni più comuni.
Le lesioni lichenoidi, fortemente associate alla c-GvHD, (Woo et al. 1997) si
manifestano principalmente come strie bianche, di aspetto reticolare simili
alle strie di Wickham del lichen planus orale; le erosioni insorgono, invece,
quando il grado di severità della patologia è molto più elevato. Clinicamente,
le lesioni del cavo orale da c-GvHD, che sono presenti in circa l’80% dei
pazienti, sono localizzate prevalentemente alle mucose geniene (figure 3.2.1-
1/-2), alla lingua e alle gengive proprie (Eggleston et al. 1998).
La c-GvHD orale è spesso associata a dolore, che potrebbe essere anche il
primo sintomo, e a xerostomia la quale può interferire notevolmente con
l’alimentazione e l’igiene orale. La xerostomia è stata riportata in circa il
50% dei pazienti (Schubert et al. 1984; Hiroki et al. 1994) studi riguardanti il
flusso salivare, hanno evidenziato una riduzione del flusso stimolato in circa
il 40-60% dei pazienti (Heimdahl et al. 1985; Hiroki et al. 1994).
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
La xerostomia è indotta da un’alterazione delle ghiandole salivari sostenuta
da disfunzioni immunologiche; essa può essere associata a
cheratocongiuntivite secca e possono essere presenti infiltrati linfocitari
nelle ghiandole salivari simili a quelli riscontrati nella sindrome di Sjögren
(Gratwohl et al. 1977; Koc et al. 2002).
Il condizionamento effettuato nel periodo pre-trapianto è anch’esso associato
ad una riduzione del flusso salivare (Heimdahl et al. 1985; Chaushu et al.
1995) tuttavia, i pazienti che ricevono il trapianto di cellule staminali, con o
senza TBI, lamentano la comparsa di xerostomia e un’oggettiva riduzione
del flusso salivare. Pertanto, risulta difficile durante i primi mesi dopo il
trapianto, distinguere clinicamente ed istologicamente la riduzione del flusso
salivare indotta dalla radioterapia da quella indotta dalla c-GvHD (Chaushu
et al. 1995; Eisen et al. 1997).
Uno studio effettuato su pazienti affetti da c-GvHD, ha evidenziato un
aumento della concentrazione salivare di sodio, albumine, immunoglobuline
G (IgG) e una diminuzione di immunoglobuline A (IgA) secretorie e di
fosfati inorganici (Izutsu et al. 1983b).
Se si paragona comunque, un paziente sottoposto a trapianto di cellule
staminali ematopoietiche che non ha sviluppato c-GvHD ad uno che invece
ha sviluppato tale complicanza, si rileva solo l’incremento salivare di sodio e
diminuzione delle IgA secretorie; la riduzione di questa categoria di
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
immunoglobuline sarebbe responsabile di una aumentata insorgenza di
infezioni sino-bronchiali (Izutsu et al. 1983b). Un ulteriore studio riporta la
possibile predicibilità di c-GvHD legata ad un’elevata concentrazione di
sodio a livello salivare (Izutsu et al. 1983a).
Come già illustrato nei paragrafi precedenti, il periodo post-trapianto è
particolarmente suscettibile all’insorgenza di infezioni causate dall’HSV, dal
CMV e dall’EBV (stomatite erpetica, leucoplachia capelluta) o da funghi
(Birek et al. 1989; Schubert et al. 1990b; Epstein et al. 1993; LeVeque et al.
1994; Lloid et al. 1994; Chambers et al. 1995).
Recrudescenze orali dell’HSV tendono ad instaurarsi nelle zone sottoposte a
stress, come quelle esposte al sole o a traumi dentari. La combinazione di
traumi locali e l’immunosopressione del paziente affetto da c-GvHD
possono predisporre alla riaccensione di focolai erpetici.
Altre lesioni orali associate a c-GvHD orale sono il granuloma piogenico
(Gehrke et al. 1986; Lee et al. 1994; Woo et al. 1996) e lo xantoma
verruciforme (Allen et al. 1993); queste lesioni possono insorgere
spontaneamente e quindi essere indipendenti dalla patologia oppure, nel caso
del granuloma piogenico, possono essere associate all’assunzione di
ciclosporina responsabile di un aumento del turn-over cellulare. Lo xantoma
verruciforme sembra insorgere, invece, nelle zone traumatizzate.
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
Fibrosi e limitazioni di apertura della bocca si sono presentate nel 26-76%
dei pazienti con e senza GvHD, anche se sembrano essere più pronunciate
nei pazienti affetti da c-GvHD con aspetti sclerodermici. La fibrosi tissutale
si traduce in una ridotta mobilità della lingua con difficoltà all’alimentazione
e all’articolazione della parola (Koc et al. 2002).
Nei casi più gravi si assiste ad una riduzione dell’orifizio orale; una diagnosi
precoce ed una tempestiva terapia possono tuttavia evitare il manifestarsi di
tali complicanze.
Istologicamente, i cambiamenti a carico delle mucose orali includono:
atrofia epiteliale con formazione di corpi apoptotici, degenerazione idropica
delle cellule basali ed infiltrato linfocitario il quale potrebbe essere scarso a
causa della terapia immunosopressiva (Sale et al. 1981; Nakhleh et al. 1989;
Hiroki et al. 1994). Queste modificazioni sono simili a quelle rinvenute nelle
lesioni lichenoidi.
Le ghiandole salivari labiali, mettono in evidenza un infiltrato di linfociti o
di linfociti e plasmacellule il quale interessa la zona periduttale, intralobulare
o dei dotti escretori maggiori; il danno dei dotti escretori conduce a necrosi
dell’epitelio duttale con possibile ostruzione, fibrosi e danno degli acini
(Sale et al. 1981; Nakhleh et al. 1989; Hiroki et al. 1994).
La necrosi epiteliale sia della mucosa che del dotto escretore è associata
statisticamente ad un’elevata incidenza di c-GvHD. Infiltrati infiammatori,
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
oltre che a livello delle ghiandole salivari, sono stati rinvenuti anche nella
zona periduttale di altre ghiandole esocrine come il pancreas e le ghiandole
lacrimali (Sale et al. 1981).
Il trattamento di lesioni atrofico-ulcerative severe a carico delle mucose orali
non è risolto completamente tramite l’utilizzo di farmaci immunosopressori,
anche se i sintomi possono essere alleviati.
La persistenza di dolore, lesioni lichenoidi ed ulcere può essere l’unico
segno di c-GvHD in molti pazienti; il trattamento di tali manifestazioni è
diretto prevalentemente al controllo del dolore, della xerostomia e al
mantenimento della salute orale.
In genere, l’utilizzo di preparati steroidei per uso topico come il fluocinonide
e il clobetasolo in gel, o soluzioni a base di desametasone o betametasone,
sono di sostegno nel trattamento della c-GvHD orale così come nel
trattamento del lichen planus orale.
Comunque, la corretta applicazione di steroidi topici è impedita dalla
mancanza di uno specifico veicolo che promuova la ritenzione del farmaco a
livello delle mucose in modo da assicurarne un sufficiente assorbimento
locale. Come linea generale, i gel sono utilizzati per lesioni localizzate, gli
sciacqui per lesioni generalizzate e nei rari casi di lesioni molto estese è
possibile ricorrere a iniezioni intralesionali di triancinolone.
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
In alcuni casi si sono ottenuti buoni risultati anche con l’utilizzo di
ciclosporina topica sottoforma di sciacqui.
Alcune fonti di ricerca stanno studiando un possibile utilizzo della terapia
con PUVA (psoralen-ultra-violet A) per le lesioni ulcerative intraorali
persistenti.
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
4. SCOPO DELLO STUDIO
Lo scopo di questo studio è stato valutare l’incidenza della GvHD cronica
del cavo orale in seguito a trapianto allogenico di cellule staminali di tipo
convenzionale e a regime di condizionamento ridotto.
Lo studio si è inoltre proposto di descrivere le caratteristiche delle lesioni
orali associate a GvHD, individuare le sedi maggiormente colpite, rilevare la
sintomatologia ad esse associate e registrare la presenza di xerostomia.
Infine, si è indagata l’associazione tra GvHD orale e GvHD localizzata in
altri distretti corporei (GvHD sistemica).
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
5. MATERIALI E METODI
In questo studio prospettico sono stati arruolati tutti i pazienti sottoposti a
trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche, presso il Centro
Trapianti “Luigi Marcora” dell’Ospedale Maggiore di Milano, nel periodo
compreso tra il mese di gennaio 2000 e il mese di luglio 2004.
Tutti i pazienti sono stati inviati per una valutazione odontoiatrica, prima e
dopo le procedure per il trapianto, presso l’Unità di Patologia e Medicina
Orale del Dipartimento di Medicina Chirurgia e Odontoiatria dell’Università
degli Studi di Milano. Le visite sono state sempre effettuate da tre
odontoiatri esperti in GvHD orale (FD - IM - CM).
Nel periodo post-trapianto tutti i pazienti sono stati richiamati entro un anno
dal trapianto a partire dal giorno +100.
La visita pre-trapianto prevedeva:
esame obiettivo delle mucose orali e valutazione clinica delle condizioni
dento-parodontali;
valutazione di ortopantomografia recente (eseguita da non più di un
anno);
rilevazione di eventuali sintomi al cavo orale;
formulazione di un piano di trattamento che doveva essere concluso entro
15 giorni dall’inizio delle terapie di condizionamento. Tale piano di
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
trattamento prevedeva la riduzione della carica batterica intra-orale e
l’eliminazione di tutti i focolai infettivi dento-parodontali potenzialmente
dannosi durante la fase di immunosoppressione.
La visita post-trapianto prevedeva:
esame obiettivo delle mucose orali e valutazione clinica delle condizioni
dento-parodontali;
rilevazione di eventuali sintomi al cavo orale;
necessità di trattamenti odontoiatrici.
L’attenzione nel corso di tale visita era principalmente focalizzata alle
mucose orali al fine di evidenziare:
la presenza di alterazioni della mucosa orale compatibili con GvHD. In
tutti i pazienti era prevista una biopsia incisionale diagnostica che potesse
fornire una diagnosi istopatologica di conferma.
le caratteristiche delle lesioni orali associate a GvHD
le sedi maggiormente colpite da GvHD
i sintomi associati a GvHD
la xerostomia con l’impiego di un apposito questionario (Thomson et al.
2000) (tabella 5.1).
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
Per ogni paziente è stata compilata un’apposita cartella (figura 5.2) nella
quale sono state riportate, oltre agli aspetti precedentemente descritti,
l’eventuale presenza di GvHD sistemica nonché la terapia locale e/o
sistemica in atto.
I pazienti arruolati sono stati suddivisi in due gruppi in base al tipo di
trapianto:
• Gruppo 1: pazienti sottoposti a trapianto allogenico convenzionale;
• Gruppo 2: pazienti sottoposti a trapianto allogenico a regime di
condizionamento ridotto o “mini-trapianto”.
L’analisi statistica dei risultati ha impiegato Fisher’s exact test.
74

GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
6. RISULTATI
In questo studio sono stati arruolati 104 pazienti (64 maschi e 40 femmine)
di età media pari a 45 anni (range: 18-67 anni) sottoposti a trapianto di
cellule staminali ematopoietiche dal mese di gennaio 2000 al mese di luglio
2004.
Le caratteristiche dei 104 pazienti sono riassunte nella Tabella 6.1.
Dei 104 pazienti considerati 59 (56,7%) hanno ricevuto un trapianto
allogenico di tipo convenzionale e i rimanenti 45 pazienti (43,3%) un
trapianto allogenico a regime di condizionamento ridotto.
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
Dei 104 pazienti arruolati, 32 (30,8%) hanno ricevuto la visita odontoiatrica
post-trapianto presso l’Unità di Patologia e Medicina Orale del Dipartimento
di Medicina Chirurgia e Odontoiatria dell’Università degli Studi di Milano;
tale visita non è stato eseguita in 49 pazienti (47,1%) perché deceduti
durante o subito dopo le procedure per il trapianto e in altri 23 pazienti
(22,1%) a causa del loro precario stato di salute o per motivi geografici
(Figura 6.1).
Figura 6.1 Pazienti arruolati nello studio
Di questi 32 pazienti, 17 (3 femmine e 14 maschi; età media: 34,4 anni,
range: 20-54) hanno ricevuto un trapianto allogenico convenzionale e sono
stati inseriti nel Gruppo 1, mentre 15 pazienti (2 femmine e 13 maschi; età
media: 49,9 anni, range: 44-57) sono stati sottoposti a mini-trapianto
(Gruppo 2) (Tabella 6.2a e 6.2b). I due gruppi sono risultati comparabili per
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
sesso, patologia e terapia immunosoppressiva; invece, l’età dei pazienti
sottoposti mini-trapianto era maggiore di quella dei pazienti che avevano
ricevuto un trapianto convenzionale in quanto, come già illustrato
precedentemente, la tecnica del mini-trapianto ha il vantaggio di poter essere
utilizzata anche nei pazienti di età superiore ai 55 anni.
I 32 pazienti sono stati visitati in un periodo compreso tra 100 giorni e 805
giorni dal trapianto (media: 347,69); 20 pazienti sono stati visitati entro un
anno dal trapianto (range: 100-362) e i rimanenti 12 pazienti entro 2,2 anni
(range: 378-805).
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
L’incidenza complessiva di GvHD orale nei 32 pazienti nel periodo di tempo
considerato (Gennaio 2000 – Luglio 2004) è pari al 75% (24/32).
In 22 pazienti (68.7%) è stata effettuata una biopsia incisionale del cavo
orale che ha confermato la diagnosi clinica di GvHD. Nei rimanenti 10
pazienti (31,3%) tale procedura diagnostica non è stata eseguita per rifiuto
del paziente o per le condizioni di salute scadenti.
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
Dei 17 pazienti che hanno ricevuto il trapianto convenzionale (Gruppo 1),
10 (58,8%) hanno sviluppato GvHD; nei rimanenti 7 pazienti (41,2%) non
sono state rilevate lesioni al cavo orale.
Dei 15 pazienti che hanno ricevuto il mini-trapianto, 14 (93,3%) hanno
sviluppato GvHD; solo 1 paziente (6,7%) non ha manifestato lesioni al cavo
orale (Figura 6.2). Da questi dati si evince che l’incidenza della GvHD orale
è maggiore nei pazienti sottoposti a mini-trapianto rispetto a quelli che
ricevono un trapianto convenzionale; tale differenza è statisticamente
significativa (p = 0.0411 Fisher’s exact test).
Figura 6.2 Incidenza della GvHD orale nel Gruppo 1 (trapianto
convenzionale) e nel Gruppo 2 (mini-trapianto).
82

GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
Dall’analisi della distribuzione delle lesioni di GvHD orale (Tabella 6.3 e
Figura 6.3), è emerso che le sedi colpite da tale patologia sono, in ordine di
frequenza, la mucosa geniena (91,7%), la lingua (54,2%), le mucose labiali
(41,7%), il palato (25%), la gengiva propria (25%) e il pavimento orale
(8.33%).
Non si sono osservate differenze significative relative alla sede delle lesioni
nei due gruppi di pazienti (Figura 6.4).
83

GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
Figura 6.3 Sedi colpite dalla GvHD orale.
Figura 6.4 Sedi della GvHD orale nel Gruppo 1 e nel Gruppo 2.
Relativamente alle caratteristiche delle lesioni associate a GvHD orale
(Tabella 6.4 e Figura 6.5) è emerso che 23 pazienti (95,8%) hanno
sviluppato lesioni lichenoidi, 5 (20,8%) lesioni ulcerative, 9 (37,5%) lesioni
84

GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
eritematose e 9 (37,5%) lesioni a placca. Non si sono osservate differenze
significative tra i due gruppi di pazienti (Figura 6.6).
Tabella 6.4 Caratteristiche delle lesioni associate a GvHD orale nel
Gruppo 1 e nel Gruppo 2.
Figura 6.5 Caratteristiche delle lesioni associate a GvHD.
85

GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
Figura 6.6 Caratteristiche delle lesioni associate a GvHD nel Gruppo 1 e
nel Gruppo 2.
Si sono identificate due forme di GvHD orale in relazione all’aspetto delle
lesioni: GvHD eritemato-ulcerativa (forma rossa) e GvHD lichenoide-a
placca (forma bianca). I risultati hanno evidenziato una maggiore incidenza
della forma bianca rispetto alla rossa e l’assenza di differenze statisticamente
significative tra i due gruppi (p = 1; Fischer exact test) (Tabella 6.5 e Figura
6.7).
Tabella 6.5 Aspetti clinici della GvHD orale nei due gruppi di pazienti.
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
Figura 6.7 Aspetti clinici della GvHD orale nei due gruppi di pazienti.
Dei 24 pazienti che hanno sviluppato GvHD orale, 12 (50%) erano
sintomatici e 12 (50%) non presentavano alcun sintomo. In 6 (60%) dei 10
pazienti sottoposti a trapianto convenzionale e in 6 (42,8%) dei 14 pazienti
sottoposti a mini-trapianto, la GvHD era sintomatica (Tabella 6.6). Da questi
dati si evidenzia che i sintomi associati a GvHD orale sono più frequenti nei
pazienti sottoposti a trapianto convenzionale rispetto a quelli sottoposti a
mini-trapianto, anche se tali risultati non sono statisticamente significativi
(p= 0,6; Fischer exact test).
Tabella 6.6 Sintomatologia asoociata a GvHD orale nei due gruppi di
pazienti.
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
Dei 12 pazienti sintomatici 6 (50%) presentavano xerostomia, 6 (50%)
dolore/bruciore (Figura 6.8).
Il sintomo xerostomia è stato riferito da 3 pazienti (3/10, 30%) del Gruppo 1
e da 3 (3/14, 21,42%) pazienti del Gruppo 2. Il questionario relativo alla
xerostomia è stato compilato in 19 pazienti (79,1%), ma non è stato possibile
rilevare differenze sulla severità della xerostomia.
Dolore/bruciore sono stati riferiti da 3 pazienti (3/10, 30%) del Gruppo 1 e
da 3 (3/14, 21,42%) pazienti del Gruppo 2. L’intensità del dolore, che
doveva essere rilevata per mezzo della scala VAS, non è stata valutata in
nessun paziente.
Figura 6.8 Sintomatologia riferita dai pazienti affetti da GvHD orale.
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
Dei 24 pazienti affetti da GvHD, 15 (62,5%) presentavano anche
manifestazioni sistemiche, mentre in 9 pazienti (37,5%) il cavo orale era
l’unica sede interessata.
In particolare, 3 pazienti (30%) del Gruppo 1 e 12 pazienti (85,7%) del
Gruppo 2 hanno manifestato GvHD sistemica (Figura 6.9). Tali risultati
sono statisticamente significativi (p= 0.00104 Fisher’s exact test).
Figura 6.9 GvHD sistemica nei pazienti del Gruppo 1 e del Gruppo 2.
Dei 15 pazienti con manifestazioni sistemiche, 8 (53,4%) avevano
localizzazioni esclusivamente cutanee e 2 (13,3%) esclusivamente epatiche;
i rimanenti 5 pazienti (33,3%) presentavano: alterazioni ematologiche,
interessamento cutaneo ed epatico, cutaneo-epatico-mucoso, entero-epatico,
cutaneo-entero-epatico.
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
7. DISCUSSIONE
Negli ultimi anni, la ricerca nel campo dell’ematologia ha cercato di
migliorare le tecniche e le procedure del trapianto di cellule staminali
ematopoietiche al fine di prevenire le numerose complicanze che
contribuiscono ad aumentare la morbilità e la mortalità nei pazienti
sottoposti a questa procedura.
Per tale motivo una nuova concezione di trapianto si è fatta strada: il
trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche a regime di
condizionamento ridotto o mini-trapianto (Slavin et al. 1998).
L’innovazione di questo tipo di trapianto consiste nell’utilizzare basse dosi
di terapia di condizionamento al fine di ridurre le complicanze legate ai
farmaci utilizzati nel regime di condizionamento nonché permettere ai
pazienti con più di 55 anni di essere sottoposti al trapianto stesso (Slavin et
al. 1998).
Nonostante numerosi sforzi siano stati fatti al fine di ridurre o trattare le
complicanze, a breve e a lungo termine, correlate al trapianto di cellule
staminali ematopoietiche, la Graft versus Host Disease (GvHD) rimane
tuttora la complicanza a lungo termine più grave, associata ad elevati tassi di
morbilità e mortalità (Aschan et al. 1994; Nakamura et al. 1996). Questa
complicanza colpisce circa il 20-50% dei pazienti sottoposti a trapianto
90

GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
allogenico di cellule staminali sebbene siano numerosi i protocolli di
profilassi proposti negli ultimi anni.
La forma orale di GvHD è presente nel 80-100% dei pazienti affetti da
GvHD sistemica. Nella maggior parte dei casi le lesioni orali rappresentano
la prima o addirittura l’unica manifestazione di GvHD cronica (Denarosi et
al. 2002). Nel presente studio si è valutata, in particolare, la forma cronica di
GvHD orale; infatti, i pazienti arruolati sono stati visitati in un periodo di
tempo compreso tra 100 e 805 giorni dal trapianto (media: 347,69)
(Eggleston et al. 1998). I risultati sono il linea con i dati presenti in
letteratura con un’incidenza, nel periodo considerato, pari al 75%.
Dal confronto delle caratteristiche della GvHD orale nei pazienti sottoposti a
trapianto convenzionale e a regime di condizionamento ridotto sono emerse
numerose differenze.
Innanzitutto, l’incidenza è statisticamente maggiore nei pazienti che hanno
ricevuto un mini-trapianto (93,3%) rispetto a quelli che hanno ricevuto un
trapianto convenzionale (58,8%). Attualmente, non esistono in letteratura
dati relativi all’incidenza della GvHD orale nei pazienti sottoposti a
trapianto a regime di condizionamento ridotto; i dati di questo studio si
riferiscono ad un numero di pazienti non particolarmente elevato, ma sono
certamente indicativi e meritano un ulteriore approfondimento. Una
possibile spiegazione della maggior incidenza della GvHD orale nei pazienti
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GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
sottoposti a mini-trapianto potrebbe risiedere nel fatto che questo tipo di
trapianto, avvalendosi dell’effetto Graft-versus-Leukemia, prevede
l’infusione, insieme alle cellule staminali ematopoietiche, di linfociti T
immunocompetenti del donatore (Slavin et al. 1998); potrebbero essere
proprio questi linfociti i principali responsabili dell’insorgenza della GvHD
orale (Slavin et al. 1998).
Le sedi colpite più frequentemente sono, in ordine di frequenza, le mucose
geniene, la lingua e le gengive proprie (Eggleston et al. 1998). Nel presente
studio l’esame obiettivo delle mucose orali, eseguito in occasione della visita
odontoiatrica successiva al trapianto, ha evidenzato lesioni imputabili a c-
GvHD localizzate prevalentemente alle mucose geniene (91,7%), alla lingua
(54,2%) e alle mucose labiali (41,7%), confermando i dati presenti in
letteratura; meno frequenti le localizzazioni in altri altri distretti del cavo
orale. Comunque, in contrasto con i dati presenti in letteratura, nel 25% dei
casi lesioni di GvHD sono state rilevate in corrispondenza della gengiva
propria (Eggleston et al. 1998).
Relativamente alla tipologia delle lesioni, (Woo et al. 1997; Eggleston et al.
1998) le lesioni da c-GvHD si manifestono principalmente come strie
bianche di aspetto reticolare simili alle strie di Wickham del lichen planus
orale e dette, pertanto, lesioni o strie lichenoidi. Altre lesioni descritte
associate alla c-GvHD sono eritema, erosioni, ulcere e lesioni a placca; le
92

GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
erosioni e le ulcere sarebbero associate alle forme più severe di c-GvHD
(Slavin et al. 1998). In questo studio si sono confermati i dati della
letteratura con una prevalenza delle lesioni lichenoidi (95,8%) seguite da
lesioni eritematose (37,5%), lesioni a placca (37,5%) e lesioni erosive
(20,8%).
È stato riportato come la c-GvHD orale sia spesso associata a dolore, che
talvolta può rappresentare il primo sintomo, e a xerostomia la quale può
interferire notevolmente con l’alimentazione e l’igiene orale. La presenza di
xerostomia è stata riscontrata in circa il 50% dei pazienti affetti da c-GvHD
(Schubert et al. 1984; Hiroki et al. 1994); studi che hanno indagato eventuali
modificazioni del flusso salivare, hanno evidenziato una riduzione del flusso
stimolato in circa il 40-60% dei pazienti con c-GVHD (Heimdahl et al.
1985; Hiroki et al. 1994). E stato ipotizzato che la xerostomia derivi da
alterazioni delle ghiandole salivari sostenute da disfunzioni immunologiche;
infatti, nelle ghiandole salivari possono essere presenti infiltrati linfocitari
simili a quelli riscontrati nella sindrome di Sjögren (Gratwohl et al. 1977;
Koc et al. 2002).
In merito alla sintomatologia riferita dai pazienti facenti parte dello studio, il
50% ha riferito sintomi correlabili alle lesioni orali da GvHD, mentre il
restante 50% non ha riferito alcun sintomo. La metà (50%) dei pazienti con
sintomatologia ha riferito xerostomia e l’altra metà (50%) dolore o bruciore.
93

GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
I dati sopra esposti discordano da quelli riportati in letteratura; infatti, la
maggior parte degli studi che ha indagato la sintomatologia associata a c-
GvHD riporta che il dolore e il bruciore associati alle lesioni orali da c-
GvHD sono presenti nel 56% dei pazienti (Barrett 1987); l’incidenza di
xerostomia riportata è pari al 50% (Peterson 1992; Hiroki et al. 1994).
Concludendo, la GvHD rappresenta, senza dubbio, un’importante
complicanza cronica a lungo termine non solo del trapinto allo genico
convenzionale, ma anche del trapianto a regime di condizionamento ridotto.
L’odontoiatra, avendo la possibilità di visitare il cavo orale dei pazienti a
distanza di mesi o anni dal trapianto può, tramite un’accurata ispezione delle
mucose orali, riscontrare la presenza di lesioni correlabili a GvHD ed avere,
di conseguenza, un ruolo di primaria importanza nella diagnosi precoce di
questa condizione. Effettuare una diagnosi precoce di c-GvHD orale
significa, come precedentemente illustrato, intercettare nelle fasi iniziali una
condizione sistemica le cui conseguenze possono seriamente incidere sulla
salute e sulla qualità di vita del paziente.
94

GvHD ORALE IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI A REGIME RIDOTTO E CONVENZIONALE
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