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evidenziato in generale scarsi benefici, ma una
frequenza relativamente alta di effetti negativi 224-225
(Evidenza B). Alcuni studi controllati hanno
segnalato che le immunoglobuline somministrate per
via endovenosa hanno un certo effetto risparmiatore,
ma i risultati sono stati negativi in altri studi 226-228 .
Questo trattamento è inoltre molto costoso e
presenta una frequenza elevata di effetti collaterali.
Alcuni macrolidi, abbinati a metil-prednisolone,
permettono di ridurre la necessità di glucocorticoidi
riducendone il metabolismo 229-230 .
• Effetti collaterali: gli effetti collaterali dipendono dai
farmaci utilizzati e generalmente comprendono
nausea, vomito e dolore addominale. Effetti
collaterali meno frequenti, ma potenzialmente gravi,
sono rappresentati da epatite, tossicità ematologia e
polmonare, teratogenicità.
Immunoterapia specifica (ITS)
L’immunoterapia specifica con estratti allergenici viene utilizzata
in molti Paesi per il trattamento delle malattie allergiche,
compreso l’asma 231 , ed ha dato buoni risultati soprattutto nel
trattamento della rinite allergica.
• Modalità di somministrazione: sottocutanea e
sublinguale.
• Meccanismi di azione: sebbene il meccanismo di
azione dell’ITS non sia stato completamente definito,
alcuni studi suggeriscono che l’ITS modifichi il
bilancio Th1/Th2 a favore dei Th1 con un aumento
della produzione di IL-12 e IFN-γ 238-239 . L’ITS, inoltre,
aumenta la produzione di IL-10 che ha attività
antinfiammatorie 240 . L’ITS è un “modificatore della
risposta biologica”, specifico per l’allergene e quindi
consente di intervenire su tutti gli organi coinvolti
nella flogosi allergica.
• Ruolo nel trattamento: i migliori risultati terapeutici
dell’ITS sono stati ottenuti nei pazienti affetti da rinite
allergica. Diversi studi controllati hanno dimostrato
che l’ITS con estratti degli allergeni inalatori
clinicamente più rilevanti, può avere effetti benefici in
pazienti con asma allergico 241-242 , anche se esiste una
minoranza di studi discordanti 151, 243 . In una rassegna
della Cochrane Collaboration 244 , che ha esaminato
54 studi controllati randomizzati di ITS, è stata
confermata l’efficacia di questo trattamento
nell’asma (Evidenza A).
Sono stati sottolineati, in particolare, gli importanti
risultati clinici ottenuti, quali la riduzione dei sintomi e
del fabbisogno di farmaci, così come il miglioramento
dell’iperresponsività bronchiale non specifica ed
allergene specifica. Su oltre 1000 pazienti studiati, i
risultati sono consistenti e confermano le conclusioni
della meta-analisi. Rimangono alcuni quesiti irrisolti
sul ruolo dell’ITS nel trattamento dell’asma. In primo
luogo, quali pazienti sono più suscettibili di beneficio
dall’ITS? In secondo luogo, l’ITS è più efficace per
alcuni allergeni che per altri? Infine, quali sono i
parametri clinici più sensibili all’effetto dell’ ITS? Per
contro, è attualmente accertato che l’ITS mantiene la
sua efficacia clinica per diversi anni dopo la
somministrazione 232 e che l’ITS può prevenire o
ridurre l’insorgenza di asma 233 .
Per l’immunoterapia sublinguale (SLIT) i dati della
letteratura sono incoraggianti, ma attualmente
insufficienti per fornire raccomandazioni specifiche
nell’asma 234 .
Dall’analisi della letteratura, e sulla base dei
meccanismi immunologici 235 emerge quindi che l’ITS
dovrebbe essere utilizzata nell’asma allergica,
specialmente se associata a rinite, quando il ruolo
causale dell’allergene sia ben dimostrato. Inoltre, l’ITS
va impiegata nelle fasi precoci di malattia, e non
nell’asma grave quando si sono già instaurate
modificazioni strutturali irreversibili.
L’ITS non è quindi un trattamento di ultima scelta, da
usare solo quando abbiano fallito la farmacoterapia e la
profilassi ambientale. L’utilizzo dell’ITS integra quello
degli altri approcci terapeutici e migliora il risultato
finale del trattamento 236 .
Sulla base di queste considerazioni, l’indicazione
all’ITS va attentamente valutata in ambito specialistico,
anche in relazione ai possibili effetti collaterali ed ai
costi. L’impegno per il paziente di una terapia iniettiva
prolungata va comunque rapportato al vantaggio di
poter intervenire con un unico trattamento sui diversi
organi bersaglio della flogosi allergica.
• Effetti collaterali: in seguito a somministrazione di
ITS iniettiva, possono manifestarsi effetti collaterali
locali e sistemici. Le reazioni localizzate al punto di
inoculo possono variare da un minimo gonfiore con
iperemia che compare subito dopo l’iniezione, ad
una estesa e dolorosa reazione locale ritardata.
Gli effetti sistemici gravi sono molto rari 237 e possono
comprendere reazioni anafilattiche potenzialmente
fatali così come riacutizzazioni asmatiche.
Tali reazioni sistemiche richiedono il pronto
trattamento con adrenalina sottocutanea e altre
terapie farmacologiche 244 .
Sono stati segnalati casi di decesso per ITS in
pazienti con asma grave e non controllata, a
conferma dell’assenza di indicazione all’ITS in tali
pazienti. In linea generale, l’ITS non va
somministrata se il paziente è sintomatico o ha un
VEMS < 70%. Pertanto l’ITS deve essere sempre
prescritta dallo specialista e praticata da medici
esperti, in grado di riconoscere prontamente
l’esordio di reazioni gravi e di trattarle
adeguatamente.
PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL’ASMA IN SEI PARTI 115