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trattamento di fondo in particolare con glucocorticoidi per via
inalatoria (Evidenza D).
Livello 2. Asma lieve persistente.
Sono raccomandati i glucocorticoidi a basso dosaggio
(vedi Figura 7-3) per via inalatoria come trattamento di
fondo (Evidenza A). Farmaci alternativi, sono la teofillina a
lento rilascio (Evidenza C), per la quale tuttavia esistono
oggettivi problemi legati al monitoraggio della dose terapeutica,
e i cromoni (Evidenza C).
La monoterapia con farmaci diversi dai glucocorticoidi consente
un minor controllo dell’infiammazione bronchiale.
Gli antileucotrienici non sono stati studiati nel bambino con
asma lieve persistente, quindi non esistono dati che supportino
il loro uso a tal livello. L’estrapolazione di dati ottenuti da studi
condotti in pazienti con malattia più grave suggerisce che essi
potrebbero essere considerati farmaci di fondo alternativi ai
glucocorticoidi (Evidenza D). Sono necessari studi a lungo
termine sull’efficacia nel bambino con asma lieve persistente di
possibili trattamenti di fondo alternativi.
Livello 3. Asma persistente di media gravità.
Sono raccomandati glucocorticoidi a dose media (vedi
Figura 7-3) per via inalatoria come trattamento di fondo
(Evidenza A). Nei bambini che presentano sintomi asmatici
frequenti nonostante il trattamento regolare con dosi medie di
glucocorticoidi per via inalatoria è necessario prendere in
considerare un aumento della dose di glucocorticoidi, anche se
è preferibile aggiungere altri farmaci di fondo (Evidenza D).
I β2-agonisti a lunga durata d’azione per via inalatoria
(Evidenza B) sono i farmaci più studiati da aggiungere ai
glucocorticoidi. Altri trattamenti aggiuntivi comprendono
teofillina a lento rilascio (Evidenza B) o gli antileucotrienici
(Evidenza B).
La risposta ai diversi farmaci antiasmatici è diversa da individuo
ed individuo quindi la scelta del trattamento aggiuntivo deve
essere personalizzata. Sono necessari studi a lungo termine
sull’efficacia nel bambino con asma persistente di media gravità
di possibili trattamenti aggiuntivi.
Livello 4. Asma grave persistente.
Sono raccomandati glucocorticoidi ad alto dosaggio (vedi
Figura 7-3) per via inalatoria come trattamento di fondo
(Evidenza B). I più efficaci farmaci antiasmatici di fondo di
supporto ai glucocorticoidi, quando questi non sono in grado di
porre e mantenere l’asma sotto controllo, sono i
broncodilatatori β2-agonisti a lunga durata d’azione per via
inalatoria (Evidenza B) o le teofilline a lento rilascio (Evidenza
C) o gli antileucotrienici (Evidenza B). Nei casi in cui si deve
ricorrere ad una terapia a lungo-termine con glucocorticoidi per
via orale, questi dovrebbe essere somministrati ad un dosaggio
minimo (Evidenza C) una volta al giorno per ridurre il più
possibile gli effetti collaterali sistemici. Quando si passa dalla
terapia con glucocorticoidi orali alla terapia con glucocorticoidi
per via inalatoria ad alte dosi, bisogna valutare l’eventuale
insufficienza corticosurrenalica. Anche in questo caso la
risposta del paziente ai diversi trattamenti deve essere
monitorata per personalizzare il trattamento.
136 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL’ASMA IN SEI PARTI
Bambini in età prescolare e lattanti
Sebbene non vi siano studi clinici ben condotti da cui desumere
le evidenze scientifiche per il trattamento dell’asma a tutti i livelli
di gravità, si raccomanda di usare nei bambini in età prescolare
e nei lattanti uno schema di trattamento analogo a quello dei
bambini in età scolare. Il trattamento deve essere modificato
tenendo in considerazione che nei bambini più piccoli non è
sempre facile prevedere la necessità di farmaci sintomatici.
A questa età i bambini raramente comunicano il bisogno di
farmaci sintomatici e chi si occupa di loro spesso non è
preparato a riconoscere i segnali e non ha familiarità con i
farmaci. Queste considerazioni fanno ipotizzare che è meglio
iniziare precocemente un trattamento di fondo, piuttosto che
rischiare con un trattamento al bisogno. I bambini in età
prescolare ed i lattanti con respiro sibilante costituiscono un
gruppo più eterogeneo rispetto al gruppo di bambini in età
scolare. Nei bambini al di sotto dei 3 anni la diagnosi specifica
di asma è difficoltosa ed il trattamento aerosolico può essere
difficile da attuare come trattamento farmacologico regolare
continuo.
Nei bambini le infezioni delle vie aeree superiori rappresentano
frequentemente un fattore scatenante riacutizzazioni asmatiche
gravi da richiedere ricovero ospedaliero. Il ricorso a cicli di
glucocorticoidi per via orale o inalatoria, durante queste
infezioni, possono ridurre la durata e la gravità delle
riacutizzazioni, ma non c’è evidenza a sostegno di un
trattamento di fondo con glucocorticoidi per via inalatoria a
basse dosi nei bambini al di sotto di 3 anni.
Sulla base degli studi epidemiologici su bambini con wheezing
ricorrente in età prescolare, una terapia antinfiammatoria di
fondo dovrebbe essere considerata nei bambini che nell’ultimo
anno hanno avuto più di 3-4 episodi di respiro sibilante e che
presentano fattori di rischio per lo sviluppo di asma
(Evidenza D). Fattori di rischio maggiori per asma sono: un
genitore con storia di asma, la coesistenza di dermatite
atopica, sensibilizzazione ad aero-allergeni. Fattori di rischio
minori sono: sensibilizzazione agli alimenti, comparsa di
wheezing indipendentemente da infezioni delle vie respiratorie,
eosinofilia > 4% (Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL,
Martinez FD. Am J Respir Crit Care Med. 2000).
In questi casi il trattamento di fondo con steroidi per via
inalatoria è l’opzione di scelta ma un trial con Montelukast può
essere considerato quando la compliance o l’aderenza alla
terapia per via inalatoria non è soddisfacente 425 .
Riduzione della terapia di mantenimento (di fondo)
L’asma è una malattia la cui gravità varia spesso,
spontaneamente o per effetto del trattamento, nel tempo.
In particolare il trattamento con glucocorticoidi per via inalatoria
si è dimostrata particolarmente efficace nel ridurne la gravità
dell’asma a lungo termine. Una volta che l’asma è sotto
controllo per almeno 3 mesi, si può tentare una riduzione
graduale del trattamento, allo scopo di individuare la
terapia farmacologica minima necessaria per mantenere il
controllo dell’asma, riducendo il rischio di effetti collaterali ed
aumentando l’adesione del paziente al trattamento.