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(RX o TC) dei sintomi; i segni clinici della sinusite sono spesso
troppo sfumati per fare una diagnosi 618 . Il trattamento antibiotico
della sinusite è stato associato ad un miglioramento a breve e
medio termine dei sintomi; tale terapia sembra essere più
efficace se gli antibiotici vengono somministrati per almeno 10
giorni 619 (Evidenza B). Il trattamento dovrebbe inoltre
comprendere farmaci (decongestionanti topici nasali, o
glucocorticoidi topici nasali) in grado di ridurre la congestione
nasale. Per quanto questi farmaci siano importanti, rimangono
però solo un trattamento di supporto rispetto al trattamento di
fondo antiasmatico.
Polipi nasali
I polipi nasali, associati ad asma e rinite e, spesso,
all’ipersensibilità all’aspirina 620 , si osservano soprattutto in
pazienti di età superiore ai 40 anni e sono prevalenti nei
pazienti con prove allergometriche cutanee negative. Diversi
studi hanno evidenziato che dal 7 al 15% dei pazienti con asma
ha polipi nasali, con la frequenza più alta di polipi tra i pazienti
di età superiore ai 50 anni. Gli stessi studi hanno evidenziato
che dal 36 al 96% dei pazienti intolleranti all’aspirina ha polipi
nasali e che dal 29 al 70% dei pazienti con polipi nasali che
afferiscono ai dipartimenti ORL ed alle cliniche allergiche,
rispettivamente, sono anche affetti da asma 620,621 . I bambini con
polipi nasali dovrebbero essere esaminati con particolare
attenzione, al fine di escludere la fibrosi cistica e la sindrome
delle ciglia immobili.
I polipi nasali rispondono molto bene ai glucocorticoidi e il
trattamento steroideo topico ha un ruolo consolidato nella
gestione di questa condizione. I pazienti con un’ostruzione
nasale cronica che persiste nonostante il trattamento, possono
beneficiare della chirurgia, sebbene il ruolo della chirurgia
come trattamento efficace a lungo termine dei polipi nasali non
sia stato ancora stabilito con precisione.
La terapia della poliposi nasale può influire sul controllo
dell’asma 613 .
ASMA PROFESSIONALE
L’asma è la patologia respiratoria professionale più comune nei
Paesi industrializzati 622 ed è definita come “asma causato
dall’esposizione ad agenti presenti nell’ambiente di lavoro”.
Si stima che in circa il 9% dei casi di asma nell’adulto,
comprendendo sia i casi di nuova insorgenza, sia gli
aggravamenti di asma preesistente, vi sia una relazione con
l’attività lavorativa 622 .
Più di 300 sostanze sono state descritte come agenti eziologici
di asma professionale 625-627 . Sebbene esse varino a seconda
delle aree geografiche, isocianati e farina sembrano essere i
più comuni in tutto il mondo 623 .
Negli anni recenti anche il lattice è divenuto un’importante
causa di asma professionale, pertanto, al momento attuale, i
lavoratori a più alto rischio sono verniciatori, panettieri e
operatori sanitari.
150 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL’ASMA IN SEI PARTI
Liste esaustive e aggiornate degli agenti eziologici di asma
professionale sono disponibili su siti web
(www.asmanet.com; www.asthme.csst.qc.ca) 624
A seconda della presenza o meno di un periodo di latenza fra
l’inizio dell’esposizione e la comparsa dei sintomi, si
distinguono due tipi di asma professionale 628 . L’asma con
periodo di latenza include tutte le forme di asma
immunologicamente mediato o in cui un meccanismo
immunologico, anche se non dimostrato, è fortemente
sospettato. È il tipo più comune, e il periodo di latenza può
essere di mesi o addirittura anni. Nella maggior parte dei casi le
reazioni sono IgE-mediate, in alcuni casi è coinvolta l’immunità
cellulo-mediata con i linfociti T, in altri casi il meccanismo
immunologico non è noto.
L’asma senza periodo di latenza si identifica con l’asma da
irritanti, il cui esempio più tipico è la sindrome da disfunzione
reattiva delle vie aeree (RADS). In essa i sintomi tipici di asma,
associati ad ostruzione delle vie aeree e/o a iperresponsività
bronchiale, si presentano entro le 24 ore successive
all’esposizione accidentale ad alte concentrazioni di un gas
irritante, fumo o agente chimico in un soggetto
precedentemente sano, e persistono per almeno tre mesi 631 .
La diagnosi di asma professionale dovrebbe essere presa in
considerazione in ogni paziente adulto con recente insorgenza
di asma o con peggioramento di asma preesistente.
La diagnosi di asma professionale richiede un’anamnesi
accurata sull’attività lavorativa attuale e precedente del
paziente (anamnesi lavorativa), oltre all’anamnesi patologica,
che deve anche indagare sulla relazione temporale fra sintomi
e esposizione lavorativa. Il miglioramento loro peggioramento al
ritorno al lavoro suggeriscono una relazione positiva con
l’ambiente di lavoro 632,633 .
Dato che la gestione dell’asma professionale richiede
frequentemente che il paziente cambi professione, la diagnosi
comporta considerevoli implicazioni socio-economiche e
medico-legali 645, 634,635,636 ed è quindi importante che un’anamnesi
suggestiva venga confermata da dati oggettivi.
Il primo step nell’iter diagnostico di asma professionale è la
conferma dell’esistenza di asma bronchiale secondo le
metodologie usuali. Successivamente deve essere dimostrato il
legame causale (nesso di causa) fra esposizione lavorativa e
sintomatologia. A questo scopo, il metodo di elezione (gold
standard) è il test di broncostimolazione specifico (TPBS), che
va però eseguito in Centri specializzati e dotati delle necessarie
infrastrutture 638 . Un altro metodo utile, sia pure non privo di
problemi interpretativi, è il monitoraggio del PEF almeno 4 volte
al giorno per un periodo di 2 settimane durante l’esposizione
lavorativa e per un periodo analogo durante l’astensione dal
lavoro, confrontando le curve ottenute nei diversi periodi 639,632,633 .
Al monitoraggio del PEF si può utilmente associare la misura
seriata dell’iperresponsività bronchiale non specifica all’inizio e
alla fine, rispettivamente, del periodo lavorativo e del periodo
non lavorativo 637 .
Una volta formulata la diagnosi, il provvedimento principale
consiste nell’evitare completamente l’esposizione all’agente
causale 632 .