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Figura 7-5. Trattamento quotidiano a lungo termine dell’asma negli adulti: approccio graduale secondo la classificazione di gravità. A tutti i livelli di gravità: i farmaci β2-agonisti inalatori a rapida insorgenza d’azione* vanno prescritti come farmaci da prendere al bisogno, non più di 3-4 volte al giorno, in aggiunta alla terapia regolare di fondo Livello 1 Asma Intermittente Livello 2 Asma Lieve Persistente Livello 3 Asma Persistente di Media Gravità Livello 4 Asma Grave Persistente Livelli di gravità Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) • Nessuno Ad ogni livello: ß 2-agonisti a rapida azione per il sollievo dei sintomi, in uso occasionale. Una volta ottenuto il controllo dell’asma ed averlo mantenuto per almeno 3 mesi, una graduale riduzione della terapia dovrebbe essere tentata. * Altre opzioni come farmaci sintomatici (in ordine crescente di costo) sono anticolinergici inalatori, β 2-agonisti a breve durata d’azione per via orale e teofillina a breve durata d’azione terapeutici nel controllo dell’asma, è stata oggetto solo di pochi studi. Le seguenti raccomandazioni sono basate sulle conoscenze degli aspetti patologici dell’asma e su un’estrapolazione da studi clinici controllati che hanno valutato separatamente gli effetti di farmaci antiasmatici in relazione a singoli obiettivi, quali i sintomi, la funzionalità respiratoria e l’uso di broncodilatatori al bisogno. Manca ancora oggi la conoscenza se i diversi tipi di trattamento farmacologico sono capaci di tenere sotto controllo tutti gli aspetti della malattia e realmente soddisfare a pieno agli obiettivi del trattamento. La Figura 7-5 illustra lo schema di approccio graduale alla terapia farmacologica dell’asma per mettere la malattia sotto controllo. Tale sistema tiene in considerazione anche il trattamento antiasmatico attualmente in corso (Figura 5-7). La Figura 7-5 illustra tutte le terapie prescrivibili per il trattamento dei diversi livelli di gravità dell’asma. Il testo offre chiarimenti sulla scelta tra le numerose modalità disponibili, alla luce del rapporto tra efficacia ed effetti collaterali o costi (efficacia globale). Come ottenere e mantenere l’asma sotto controllo Questa parte illustra il trattamento adeguato per ogni livello di • Corticosteroidi inalatori (1000 mcg di BDP o equivalenti), + β2-agonisti a lunga durata d’azione, più una o più delle seguenti: • Antileucotrieni • Teofillina a lento rilascio • Corticosteroidi orali (solo dopo aver ottimizzato tutto il resto) • Nessuno • Antileucotrieni • Teofillina a lento rilascio • Cromoni • Corticosteroidi inalatori (500-1000 mcg o equivalenti), + antileucotrieni • Corticosteroidi inalatori (500-1000 mcg di BDP o equivalenti), + teofillina a lento rilascio • Corticosteroidi inalatori a dosi più alte (1000 o più mcg di BDP o equivalenti) Valutare possibili fattori aggravanti o che possono rendere la malattia non controllata (aderenza al trattamento, fattori psicosociali, esposizione ad allergeni, RGE, poliposi nasale, etc.) gravità dell’asma. La presenza di uno o più criteri clinici di gravità colloca il paziente nel rispettivo livello (Figura 5-6). Il tipo di trattamento in corso va sempre compreso nella classificazione di gravità (Figura 5-7). Nell’approccio graduale al trattamento farmacologico, si consiglia di passare da un livello di gravità al successivo, se il trattamento in corso non consente di ottenere o mantenere il controllo della malattia e si è certi che il paziente assuma correttamente i farmaci prescritti. Sintomi (tosse, respiro sibilante, dispnea) frequenti, ad esempio più di tre volte alla settimana e l’aumentato uso di broncodilatatori a breve durata di azione possono indicare un insufficiente controllo dell’asma. Un indice particolarmente utile è la presenza di sintomi notturni o nel primo mattino. La misura della funzione respiratoria e della variabilità giornaliera del PEF sono utili per la valutazione iniziale della gravità dell’asma, per il monitoraggio del trattamento iniziale e per valutare eventuali riduzioni del trattamento in funzione delle variazioni nella gravità dell’asma. I trattamenti suggeriti per ciascun livello sono puramente indicativi; i livelli di evidenza segnati si basano sulla bibliografia sinora citata.
È necessario un trattamento farmacologico personalizzato che consideri le caratteristiche e le necessità del singolo paziente. Il ricorso quasi quotidiano ai farmaci antiasmatici sintomatici indica che il trattamento in atto non è in grado di mantenere sotto controllo l’asma e quindi occorre intensificarlo. Livello 1 – Asma Intermittente. Un paziente ha asma intermittente quando i sintomi (episodi di tosse, respiro sibilante, o dispnea) compaiono meno di una volta alla settimana per un periodo di almeno 3 mesi, e sono di breve durata, in genere da poche ore a pochi giorni, ed il paziente lamenta sintomi notturni non più di 2 volte al mese. Nell’intervallo intercritico, il paziente è asintomatico e presenta funzionalità respiratoria normale, cioè il VEMS di base, prima del trattamento, è superiore all’80% del teorico, o all’80% del miglior valore personale rilevato in precedenza, e la variabilità del PEF è inferiore al 20%. L’asma intermittente comprende i pazienti asmatici allergici che sono solo occasionalmente esposti agli allergeni (ad esempio gatto o cane) responsabili dei loro sintomi asmatici, ma che presentano indici normali di funzionalità respiratoria e sono completamente asintomatici quando non esposti a questi allergeni. L’asma intermittente comprende anche i pazienti con asma da sforzo occasionale (ad esempio che compare solo in presenza di cattive condizioni atmosferiche). L’asma intermittente non deve essere considerato di scarsa rilevanza clinica. La gravità delle riacutizzazioni varia nel tempo e tra i diversi pazienti, e le gravi riacutizzazioni, anche se rare, possono avvenire anche nei pazienti con asma intermittente. La limitata frequenza degli episodi sintomatici ed il fatto che nelle fasi intercritiche vi sia una funzionalità respiratoria normale, non giustifica l’inizio un trattamento a lungo termine con farmaci di fondo. In presenza di sintomi occasionali il trattamento a lungo termine potrebbe avere scarsa adesione. Tuttavia, le riacutizzazioni devono essere trattate in base alla loro gravità. Il trattamento con ß 2 -agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione, da usarsi al bisogno, è la terapia raccomandata per la maggior parte dei pazienti con asma lieve intermittente (Evidenza A). Tuttavia i pazienti con asma intermittente ma che abbiamo presentato gravi riacutizzazioni asmatiche, anche se sporadiche, devono essere trattati come pazienti con asma persistente di media gravità (Evidenza D). Nel caso in cui lo sforzo (come pure un altro noto fattore scatenante ad es. l’esposizione ad un allergene noto) sia il fattore scatenante principale degli episodi asmatici, il trattamento si basa sull’uso preventivo di farmaci prima di un’attività fisica; si preferisce un trattamento con β 2 -agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione ad un trattamento con cromoni o antileucotrienici, prima dello sforzo (Evidenza B) ed i cromoni prima dell’esposizione ad allergeni (Evidenza B). I β 2 -agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione possono essere assunti al bisogno per risolvere i sintomi in atto (Evidenza A). Gli anticolinergici per via inalatoria, i β 2 -agonisti per via orale o la teofillina a breve durata d’azione, rappresentano alternative ai farmaci suddetti, ma di seconda scelta in quanto la loro azione iniziale è più lenta e/o maggiore è il rischio di effetti collaterali (Evidenza A). Occasionalmente le riacutizzazioni più gravi o prolungate possono richiedere un breve ciclo di glucocorticoidi per via orale. Nel bambino o nel giovane adulto che effettua attività fisica regolare e frequente, all’uso preventivo di farmaci prima dello sforzo, può essere sostituito un trattamento regolare con basse dosi di corticosteroidi inalatori, o di antileucotrieni. Questi ultimi hanno mostrato la capacità di prevenire la broncocostrizione indutta da esercizio fisico per trattamenti prolungati (Evidenza A) 273 , meglio dei β2-agonisti a lunga durata d’azione che manifestano il fenomeno della tolleranza (Evidenza A) 274, 275 . Se durante un periodo di 3 mesi il paziente deve ricorrere all’uso di farmaci più di una volta alla settimana, va considerato affetto da asma lieve persistente. Questo vale anche nel caso in cui la funzionalità respiratoria diventi alterata nelle fasi intercritiche. Livello 2 – Asma lieve persistente. L’asma è lieve persistente quando il paziente ha sintomi e/o riduzione della funzionalità respiratoria con frequenza tale da richiedere una terapia quotidiana a lungo termine con farmaci anti-asmatici di fondo. L’asma lieve persistente è presente se il paziente ha sintomi almeno una volta alla settimana, ma meno di una al giorno negli ultimi 3 mesi e se alcuni degli episodi sintomatici interferiscono con le normali attività quotidiane ed il sonno del paziente; e/o se il paziente ha sintomi cronici che richiedono l’uso quasi quotidiano di farmaci sintomatici, e lamenta sintomi di asma notturno più di 2 volte al mese. Il paziente con asma lieve persistente ha il VEMS di base, prima del trattamento, maggiore dell’80% del valore teorico o del migliore valore personale, e la variabilità del PEF tra il 20 ed il 30%. Anche la variante dell’asma con tosse,come come equivalente asmatico, va trattata come asma lieve persistente. I pazienti con asma lieve persistente necessitano quotidianamente di farmaci anti-asmatici di fondo per raggiungere e mantenere il controllo della malattia. Il trattamento di scelta per l’asma lieve persistente consiste nell’uso regolare e quotidiano di farmaci anti-infiammatori preferibilmente glucocorticoidi per via inalatoria (Evidenza A). La dose iniziale consigliata di glucocorticoidi per via inalatoria è 200-500 mcg/die di beclometasone dipropionato (BDP) o budesonide, 100-250 mcg/die di fluticasone propionato (FP), o equivalenti (Figura 7-3), divisi in 1 o 2 dosi giornaliere (Evidenza B). Numerosi studi hanno dimostrato l’efficacia di basse o bassissime dosi di glucocorticoidi inalatori, anche in monosomministrazione giornaliera, specialmente nei pazienti già stabilizzati da dosi più elevate di glucocorticoidi inalatori (Evidenza A) 276, 277 . In alternativa alle basse dosi di glucocorticodidi inalatori, si possono usare altri farmaci di fondo (citati in ordine decrescente di efficacia globale), come gli antileucotrienici, i cromoni e la teofillina a lento rilascio. Gli antileucotrienici sono PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL’ASMA IN SEI PARTI 121
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