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Quindi, sembra che i recettori β-adrenergici siano presenti dalla nascita e che la loro stimolazione possa produrre gli stessi effetti sia nel lattante sia nel bambino più grande. • Effetti collaterali. come negli adulti, i più frequenti effetti collaterali in caso di alte dosi di β 2 -agonisti sono: tremori muscolari, cefalea, palpitazioni ed agitazione. Gli effetti collaterali si manifestano dopo la somministrazione per via sistemica di tali farmaci quando si raggiunge il picco della curva dose-risposta broncodilatatrice 496 . Sembra che gli effetti secondari scompaiano con terapia continua 521,522 . Anticolinergici • Modalità di somministrazione: inalatoria. • Farmacocinetica: nel bambino i dati di farmacocinetica si riferiscono all’ipratropio bromuro somministrato con nebulizzatore, anche se probabilmente la dose ottimale somministrata con aerosol predosati in bombolette pressurizzate sarebbe più bassa 523 . Numerosi studi hanno evidenziato che aumentare il dosaggio oltre i 250 µg non aumenta l’effetto broncodilatatore 524 , né previene l’asma da sforzo 525 o da iperventilazione con raffreddamento delle vie aree. Non esistono studi che abbiano descritto nel lattante delle curve doserisposta, ma in uno studio il dosaggio di 25 µg/Kg/die ha dato effetti benefici 503 . La frequenza delle somministrazioni rimane tuttora sconosciuta. • Ruolo nel trattamento: nel bambino gli anticolinergici sono poco usati nel trattamento dell’asma. Bambini in età scolare. La risposta broncodilatatrice all’ipratropio bromuro è molto variabile nei bambini di questa età, comunque è sempre inferiore a quella dei farmaci β 2 -agonisti per via inalatoria 526 . Nel trattamento di mantenimento non c’e beneficio se l’anticolinergico viene aggiunto ai β 2 -agonisti 527,528 . Bambini in età prescolare. Come nei bambini in età scolare, anche in quelli più piccoli, una singola dose di ipratropio bromuro per via inalatoria determina broncodilatazione 529,530 . Tuttavia in uno studio è stato dimostrato che nei bambini in età prescolare un regolare trattamento con ipratropio bromuro a dosi di 250 µg 3 volte/die non aveva effetti migliori rispetto al placebo nel controllo dell’asma. Una recente meta-analisi ha concluso che gli effetti nei bambini sono marginali. Lattanti. Una rassegna della Cochrane ha concluso che non esiste evidenza che supporti l’uso indiscriminato degli anticolinergici nel trattamento del respiro sibilante nel lattante, sebbene in alcuni l’uso domiciliare abbia portato alcuni benefici 531 . • Effetti collaterali: dopo inalazione del farmaco possono verificarsi paradossale broncocostrizione e 134 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL’ASMA IN SEI PARTI secchezza delle fauci 532,533 . Sembra che questi effetti collaterali fossero dovuti al benzalconio cloruro che attualmente è stato eliminato dalla soluzione nebulizzante. Non sembrano esserci altri possibili effetti collaterali da anticolinergici. Trattamenti antiasmatici alternativi o complementari Vedi la parte del trattamento dell’asma nell’adulto. APPROCCIO GRADUALE AL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO L’approccio graduale alla terapia farmacologica dell’asma sottolinea che l’asma a qualsiasi età, anche nella prima infanzia, è una patologia in cui l’infiammazione cronica delle vie aeree è alla base delle riacutizzazioni. Vi sono evidenze che l’asma, a tutti i livelli superiori all’asma intermittente è controllato meglio da farmaci che rimuovono e prevengono l’infiammazione bronchiale, piuttosto che da farmaci antiasmatici sintomatici. La scelta tra i diversi farmaci disponibili si basa sulla gravità dell’asma, il tipo di trattamento in corso, le caratteristiche farmacologiche, la disponibilità ed il costo dei farmaci antiasmatici. Poiché l’asma è una malattia dinamica e cronica, nel decidere un programma terapeutico è necessario tenere presente sia la variabilità interindividuale che quella intraindividuale nel tempo. In qualsiasi trattamento terapeutico dell’asma è necessario monitorare l’effetto della terapia attraverso misure della funzionalità respiratoria e la sintomatologia, in modo da poter adattare il trattamento alla variabilità dell’asma. Un approccio alla terapia farmacologica dell’asma che tenga conto della gravità della malattia consente tale flessibilità. La classificazione della gravità dell’asma è basata sui sintomi, l’anamnesi, il trattamento in corso, l’esame obiettivo e, quando possibile, anche misure della funzionalità respiratoria (Figura 5-6 e Figura 5-7). Un adeguato approccio alla terapia antiasmatica prevede il variare del numero e della posologia dei farmaci, in rapporto alla gravità della malattia. Lo scopo principale di questa impostazione terapeutica è quello di usare la minor quantità possibile di farmaci. Per porre l’asma sotto controllo, si può scegliere o di iniziare con un trattamento adeguato alla gravità dell’asma e aumentare gradualmente il trattamento, se necessario, o di prescrivere subito una dose massima, ivi compreso un carico o un breve ciclo di trattamento con glucocorticoidi per via orale al fine di ottenere il controllo dell’asma nel minor tempo possibile, e successivamente ridurre il trattamento. Una volta ottenuto il controllo dell’asma e verificato che l’asma è rimasto sotto controllo per circa 3 mesi, si può prendere in considerazione una progressiva e cauta riduzione della terapia, si da arrivare alla posologia minima necessaria per mantenere il controllo.
Figura 7-8. Farmaci raccomandati in base al grado di gravità: bambini. Per tutti i livelli: in aggiunta alla terapia di fondo, un β2-agonista breve durata d’azione deve essere somministrato se si presentano sintomi, ma non più di 3-4 volte/die Livello di gravità ** Farmaci di fondo da assumere quotidianamente Trattamenti alternativi* Livello 1 Asma intermittente**** Non necessari Livello 2 • Glucocorticoidi per via inalatoria • Antileucotrienici, oppure Asma lieve persistente a basso dosaggio§ • Cromone, oppure • Teofillina a lento rilascio Livello 3 • Glucocorticoidi per via inalatoria • Glucocorticoidi per via inalatoria a basso o medio Asma persistente di media gravità a dose media dosaggio più β2-agonisti per via inalatoria a lunga durata d’azione, oppure • Glucocorticoidi per via inalatoria a basso o medio dosaggio più antileucotrienici oppure • Glucocorticoidi per via inalatoria a basso o medio dosaggio più teofillina a lento rilascio Livello 4 • Glucocorticoidi per via inalatoria a dose Asma persistente grave elevata più uno o più dei seguenti farmaci, se necessario: • β2-agonisti per via inalatoria a lunga durata d’azione • Antileucotrienici • Glucocorticoidi per via orale • Teofillina a lento rilascio Per tutti i livelli: una volta che l’asma è sotto controllo per almeno 3 mesi, si può tentare una riduzione graduale del trattamento, allo scopo di individuare la terapia farmacologica minima necessaria per mantenere il controllo dell’asma. * Esistono significative differenze in termini di costo e di efficacia clinica tra le opzioni proposte ** Vedi Figura 5-6 e Figura 5-7 per la classificazione della gravità **** i bambini con asma intermittente ma gravi riacutizzazioni dovrebbero essere trattati come se avessero un’asma persistente di media gravità (Evidenza D) § vedi Figura 7-3 per la stima delle dosi equipotenti degli steroidi per via inalatoria La Figura 7-8 illustra il trattamento farmacologico graduale per mettere e mantenere sotto controllo l’asma nel bambino. Lo schema a gradini usato per la classificazione dell’asma tiene conto anche del trattamento in corso (Figura 5-7). La Figura 7-8 illustra tutti i trattamenti che si possono applicare a ciascun livello di gravità dell’asma. Il testo fornisce le linee guida per la scelta delle diverse modalità di trattamento, per i diversi livelli di gravità dell’asma. Il costo è ovviamente un fattore determinante la scelta del trattamento. Il costo del trattamento varia da Paese a Paese e rappresenta solo uno dei diversi fattori che contribuiscono al costo totale della patologia asmatica. Come ottenere e mantenere l’asma sotto controllo Questa parte illustra il trattamento adeguato per ogni livello di gravità dell’asma. La presenza di uno o più criteri clinici di gravità colloca il paziente nel rispettivo livello (Figura 5-6). Il tipo di trattamento in corso va sempre compreso nella classificazione di gravità (Figura 5-7). Nell’approccio graduale al trattamento farmacologico si consiglia di passare da un livello di gravità al successivo se il trattamento in corso non consente di ottenere o mantenere il controllo della malattia e si è certi che il paziente assuma correttamente i farmaci prescritti. Sintomi (tosse, respiro sibilante, dispnea) frequenti, ad esempio più di tre volte alla settimana e l’aumentato uso di broncodilatatori a breve durata di azione possono indicare un’insufficiente controllo dell’asma. Un indice particolarmente utile è la presenza di sintomi notturni o nel primo mattino. Le misure del PEF e della sua variabilità giornaliera sono utili per la valutazione iniziale della gravità dell’asma, per il monitoraggio del trattamento iniziale e per valutare eventuali riduzioni del trattamento in funzione delle variazioni nella gravità dell’asma. I trattamenti suggeriti per ciascun livello sono puramente indicativi; i livelli di evidenza segnati si basano sulla bibliografia sinora citata. È necessario un trattamento farmacologico personalizzato che preveda la disponibilità di farmaci antiasmatici, le condizioni del servizio sanitario del luogo e le necessità del singolo paziente. Il ricorso per più di quattro volte al giorno ai farmaci antiasmatici sintomatici indica che il trattamento in atto non è in grado di mantenere sotto controllo l’asma e quindi occorre intensificarlo. Bambini in età scolare Livello 1. Asma intermittente. I ß 2 -agonisti a breve durata d’azione per via inalatoria possono essere usati come farmaci sintomatici (Evidenza A). Nei bambini con broncostruzione indotta da esercizio fisico, dovrebbe essere preso in considerazione un PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL’ASMA IN SEI PARTI 135
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