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asmatici, sono basati su misure di funzionalità respiratoria condotte prima del trattamento con broncodilatatore, e quindi, hanno misurato solo un’ostruzione reversibile delle vie aeree. La maggior parte degli studi che hanno misurato la funzionalità respiratoria dopo somministrazione di broncodilatatore, hanno evidenziato effetti molto piccoli dell’asma sullo sviluppo della funzionalità respiratoria a lungo termine. Attualmente, il maggior interesse è costituito dalla prognosi a lungo termine dell’asma infantile. Si sostiene spesso che l’asma infantile “scomparirà” una volta che il paziente sia adulto. Tuttavia, ci sono evidenze epidemiologiche che suggeriscono meno ottimismo 94, 101, 102 . Nonostante le difficoltà metodologiche negli studi longitudinali, si è stimato che nel 30-50 percento dei bambini (soprattutto maschi) l’asma scompare al momento della pubertà, per riapparire spesso nella vita adulta. Fino a due terzi dei bambini asmatici continuano ad avere asma durante la pubertà e la vita adulta. Inoltre, anche quando l’asma è clinicamente scomparso, la funzionalità respiratoria del paziente rimane spesso alterata o persistono iperresponsività delle vie aeree o tosse. La prognosi di asma appare peggiore quando il bambino è affetto da eczema o abbia una storia familiare di eczema. Va anche sottolineato che il 5-10 percento dei bambini con asma considerato insignificante, è affetto da asma grave in momenti successivi della loro vita. L’asma infantile non deve mai essere trascurato nella speranza che il bambino semplicemente guarisca. I bambini con asma lieve più facilmente presentano una prognosi favorevole, ma quelli affetti da asma di media gravità o grave continueranno probabilmente a presentare un certo grado di iperresponsività delle vie aeree e saranno a rischio per gli effetti a lungo termine dell’asma durante tutto il corso della loro vita 102 . Vita adulta L’asma può esordire nella vita adulta in risposta ad agenti sensibilizzanti presenti nell’ambiente lavorativo e, probabilmente, a seguito dello sviluppo tardivo di atopia. Le infezioni virali possono, anche in età adulta, causare riacutizzazioni di asma, anche se non esistono dati pubblicati che suggeriscano un ruolo causale nell’esordio di asma. Non è noto quanti pazienti con asma ad esordio tardivo provengano dal gruppo con storia di asma nel passato. Uno studio a lungo termine condotto sull’asma a partire dall’infanzia 102, 103 , ha dimostrato che maggiore era la gravità della malattia durante l’infanzia, maggiore lo era nella vita adulta, e molti dei pazienti in cui i sintomi erano scomparsi continuavano a presentare funzionalità respiratoria alterata, o iperresponsività delle vie aeree. I pazienti affetti dalle forme di asma più grave, inoltre, erano anche i più atopici. In attesa di ulteriori studi di conferma, dati del Nurses Health Study suggeriscono una maggior incidenza di asma nelle donne che assumono estrogeni in età post-menopausa 104 . Rispetto alla storia naturale della ostruzione cronica delle vie aeree, minor attenzione è stata data alla storia naturale dello sviluppo e senescenza polmonare negli adulti asmatici. In età 20 EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO-ECONOMICO DELL’ASMA adulta l’asma clinico può essere associato con un aumentato declino del VEMS 105-107 . Nei fumatori di mezza età ed in quelli anziani, è praticamente impossibile separare la broncopneumopatia cronica ostruttiva dall’asma basandosi su misure del VEMS. L’iperresponsività delle vie aeree sembra essere associata ad un’aumentata riduzione della funzionalità respiratoria. Gli effetti dell’asma, tuttavia, sono variabili e non tutti i soggetti asmatici presentano un rapido declino della funzionalità respiratoria. Si ritiene che l’esordio di asma dopo i 50 anni di età determini un maggiore declino della funzionalità respiratoria, rispetto all’esordio in età precedente 108 .Tra i pazienti asmatici adulti, non è raro riscontrare la permanente limitazione del flusso delle vie aeree, come dimostrato da misure di funzionalità respiratoria e dalla tomografia computerizzata (TC), in grado di dimostrare l’esistenza d’alterazioni permanenti delle vie aeree 109 . Molti anziani affetti da asma hanno un’importante malattia delle vie aeree e una grave compromissione della funzionalità respiratoria 110 . FATTORI SOCIO-ECONOMICI Gli aspetti socio-economici sono fattori integranti nella cura dell’asma, sia dal punto di vista del paziente, che degli operatori sanitari o delle organizzazioni che erogano assistenza sanitaria. Anche se l’obiettivo finale è una rappresentazione complessiva dei fattori socioeconomici, gran parte della letteratura attualmente disponibile è basata su conoscenze ottenute in Paesi industrializzati, piuttosto che in quelli in fase di sviluppo. I dati degli US Centers for Disease Control (CDC) forniscono un’indicazione sull’impatto della malattia sui bambini asmatici rispetto a quelli non asmatici. Dal National Health Interview Survey del 1988 emerge che i bambini asmatici hanno perso 10.1 milioni di giorni scolastici (2 volte il numero di giorni persi dai bambini non asmatici), hanno avuto 12.9 milioni di contatti con medici e 200.000 ricoveri ospedalieri 111 . Dalla stessa indagine risulta che circa il 30 percento dei bambini asmatici subiva alcune limitazioni nell’attività fisica, rispetto al solo 5 percento dei bambini non asmatici 108 . L’assenza scolastica è stata documentata come una conseguenza negativa dell’asma in studi condotti in India, Australia, Stati Uniti e Regno Unito 113-116 , e può compromettere il rendimento scolastico a lungo termine 109 . I tassi di assenza scolastica possono essere un indice indiretto (proxy) della gravità di asma e possono essere correlati con i risultati del trattamento 117 . Effetti minori sull’istruzione, anche se difficili da valutare, sarebbero la perdita di tempo di apprendimento dovuta ai sintomi di asma e l’interruzione del lavoro di classe durante l’assunzione di farmaci per via inalatoria. Le limitazioni dell’attività fisica sono state riportate in studi condotti negli Stati Uniti ed in India 112, 113 . L’apprendimento prescolare e le opportunità di socializzazione sono probabilmente compromesse nei bambini più giovani,
impossibilitati a partecipare alle normali attività a causa dell’asma. Un controllo non ottimale della malattia può determinare la perdita di opportunità ricreative sia nel corso dell’infanzia che della vita adulta. L’asma è stato documentato come causa principale di assenza dal lavoro in molti Paesi, tra cui Australia, Svezia e Regno Unito 111, 117-119 . È probabile che i rapporti sottostimino il livello reale di assenze dovute all’asma, poiché i dipendenti, preoccupati per la sicurezza del posto di lavoro, possono scegliere di riferire come causa di assenze lavorative infezioni respiratorie piuttosto che dichiarare un problema di salute cronico quale l’asma. La scelta della professione può essere influenzata dall’asma 119 e in alcune zone l’unica fonte di impiego può essere chiaramente non adatta a persone asmatiche. L’asma non controllato in un membro della famiglia può ostacolare l’efficienza economica di altri membri della famiglia 120 . Il tempo impiegato per provvedere al familiare asmatico e per procurare i farmaci, così come le elevate spese mediche, possono gravare in modo cospicuo sull’intera famiglia. Un trattamento medico efficace per un soggetto affetto da asma, non solo può ripristinare il normale stile di vita dell’individuo, ma anche essere un beneficio economico per tutta la famiglia. “Cause ed effetti” socio-economici I fattori socio-economici sono rilevanti tra le cause dell’asma, per l’accesso al trattamento e per l’evoluzione clinica 120, 121 , sebbene la relazione precisa tra fattori socio-economici ed asma possa variare da Paese a Paese. Uno studio condotto in Zimbabwe ha dimostrato che la vita urbana e i più alti standard economici di vita sarebbero associati ad una maggior prevalenza di ostruzione reversibile delle vie aeree nei bambini 122 . Ciò potrebbe essere dovuto, in parte, ad un più facile accesso al sistema sanitario e, di conseguenza, ad una percentuale maggiore di diagnosi, ma potrebbe anche rappresentare un incremento reale della prevalenza dei sintomi riferiti ad asma. Nei Paesi industrializzati, abitare nei quartieri degradati al centro delle città è associato ad una maggiore prevalenza di sintomi riferiti ad asma 115 . Abitazioni umide e poco ventilate, colonizzate dagli acari della polvere domestica sono fattori ambientali negativi associati ad un basso stato socioeconomico e al vivere nei quartieri degradati nel centro delle città nei Paesi industrializzati. Studi condotti in Messico 116 , Stati Uniti 71 , Regno Unito 119 , Germania 119 ed Australia 120 indicano che le popolazioni a basso reddito e le minoranze presentano una maggior prevalenza di asma, maggiori tassi di mortalità per asma e maggior morbilità, valutati in termini di ricoveri ospedalieri e visite al pronto soccorso. Analogamente, i tassi più elevati di morbilità di asma tra le minoranze etniche delle isole del Pacifico in Nuova Zelanda, illustrano chiaramente il legame tra stato socioeconomico, accesso al sistema sanitario ed evoluzione clinica della malattia 19 . Alcune rassegne 123, 124 discutono la complessità dei legami tra povertà ed asma. Costi dell’asma I costi dell’asma sono stati documentati da molti sistemi sanitari dei paesi industrializzati, tra cui gli Stati Uniti116, 125, 126 , il Regno Unito118 , l’Australia e la Svezia116, 117 . Una rassegna dettagliata dei costi del trattamento nella Repubblica di Transkei, Sud Africa, fornisce un modello di lavoro per lo studio dei costi dell’asma in Paesi in via di sviluppo127 . Le analisi hanno evidenziato la necessità di differenziare tra i costi diretti e quelli indiretti128 . I costi diretti sono relativamente facili da misurare e comprendono i costi dei farmaci, le fatture mediche e gli episodi documentati dell’utilizzo delle strutture sanitarie, come visite mediche e ricoveri ospedalieri. I costi indiretti comprendono gli effetti economici negativi della malattia sull’individuo, la famiglia e la società. Comprendono il “costo” di una mortalità prematura e della perdita di produttività. Al fine di paragonare regioni diverse, si utilizzano i costi diretti. I costi del trattamento medico dell’asma possono rappresentare una parte cospicua del guadagno familiare. Negli Stati Uniti, si è stimato che questi costi si aggirino tra il 5.5 ed 14.5 percento del reddito familiare totale128, 129 . In India, l’analoga valutazione del costo del trattamento dell’asma dà un risultato che rappresenta il 9 percento del guadagno annuale pro capite113 . Confrontando i costi dell’asma tra regioni diverse si può chiaramente concludere che: • Le cure di base sono meno costose di quelle ospedaliere. • Il trattamento di emergenza è più costoso di quello pianificato. • Il trattamento affidato a personale infermieristico può essere vantaggioso dal punto di vista dei costi-benefici. • Le famiglie possono avere difficoltà a sostenere l’onere finanziario del trattamento dell’asma. Molti studi condotti nel Regno Unito hanno analizzato da vicino la relazione esistente tra il sistema della cura clinica e gli esiti economici. Uno studio ha dimostrato che l’integrazione delle cure di base con quelle di secondo livello è vantaggiosa dal punto di vista dei costi-benefici130 . Un altro lavoro ha segnalato che gli interventi affidati al personale infermieristico per migliorare la diagnosi ed il trattamento dell’asma infantile a livello delle cure di base hanno ridotto i costi delle cure ospedaliere 131 . Va comunque notato che queste conseguenze positive vanno riducendosi nel tempo, indicando la necessità di mantenere con forza l’intervento. Le cure primarie dell’asma, affidate a personale infermieristico specializzato nell’asma, possono essere associate ad un’evoluzione clinica favorevole e, di conseguenza, ridurre i costi del servizio sanitario132 . I costi del trattamento degli attacchi acuti di asma sono molto maggiori di quelli richiesti per il trattamento con farmaci preventivi133 . Politica sanitaria L’asma è una malattia curabile, la cui morbilità è evitabile134, 135 . Sebbene i costi del trattamento preventivo dell’asma sembrino EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO-ECONOMICO DELL’ASMA 21
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