Download integrale PDF - Progetto Mondiale Asma - Ginasma

confermata con certezza solo con la prova di stimolazione con
aspirina, condotta solo ove esista un servizio di rianimazione
cardiopolmonare. In vitro non esiste una prova adatta alla
diagnosi clinica di routine. Quando è necessario confermare la
diagnosi di asma indotto da aspirina, i pazienti potranno essere
sottoposti alla prova di stimolazione quando l’asma e in fase di
remissione ed il VEMS maggiore del 70% del predetto o del
miglior valore personale. Le prove di stimolazione orale sono
pericolose e comportano il rischio di determinare una grave
riacutizzazione; dovrebbero essere sostituite dalla stimolazione
inalatoria, più innocua, con aspirina-lisina 670 . La stimolazione
nasale è meno sensibile ma più sicura rispetto al test inalatorio
e può essere utilizzata come prova iniziale per la diagnosi di
intolleranza all’aspirina 671 . Tutte le prove di stimolazione
dovrebbero essere eseguite alla mattina, in presenza di un
medico altamente preparato ed esperto e con la possibilità di
un intervento d’emergenza. La reazione alla prova è
considerata positiva se si verifica una riduzione del VEMS o del
PEF di almeno il 15%, associata a sintomi di ostruzione
bronchiale ed irritazione nasale ed oculare; in assenza di
queste caratteristiche cliniche, la reazione è considerata
positiva solo se la caduta del VEMS o del PEF è maggiore del
20%.
L’intolleranza all’aspirina o ai FANS, una volta sviluppatasi,
persiste per tutta la vita. I pazienti con asma indotto da aspirina
dovrebbero evitare l’assunzione di aspirina e di tutti i prodotti
che la contengono, degli altri analgesici che inibiscono la
cicloossigenasi e dell’idrocortisone emisuccinato 672 ; tuttavia,
questo non è sufficiente per prevenire la progressione della
patologia infiammatoria. Dati preliminari suggeriscono che
inibitori altamente selettivi di COX-2 (rofecoxib) possano
costituire un’alternativa sicura per i pazienti con AIA 665. .
I glucocorticoidi continuano a costituire il trattamento principale,
gli antileucotrienici potrebbero essere utilizzati per un controllo
aggiuntivo della patologia 607,673 (Evidenza B). Per i pazienti con
asma e sensibilità ai FANS, affetti da un’altra patologia che
richieda l’utilizzo di FANS, potrebbe essere eseguita la
desensibilizzazione in ospedale, sotto la guida dello
specialista 673 . Nella maggior parte dei pazienti con asma indotto
da aspirina 607 , dopo la desensibilizzazione all’aspirina,
l’ingestione quotidiana di alte dosi di aspirina riduce i sintomi
legati all’infiammazione mucosale, soprattutto nasale.
ANAFILASSI ED ASMA
L’anafilassi è una condizione potenzialmente fatale che può sia
simulare che complicare l’asma grave. Il trattamento efficace
dell’anafilassi richiede una diagnosi precoce. Potenzialmente
qualsiasi agente in grado di attivare i mastociti o i basofili è
causa di anafilassi. Le più comuni cause identificabili di
anafilassi sono alimenti (arachidi, noci, crostacei), farmaci (es.
antibiotici), punture di insetti, immunoterapia specifica, lattice
che agiscono attraverso un meccanismo IgE mediato, ma
anche mezzi di contrasto radiologici, miorilassanti e altri agenti
che agiscono attraverso un meccanismo non IgE mediato
(anafilattoide) 675 .
I fattori di rischio per lo scatenamento di una crisi anafilattica
comprendono un’anamnesi pregressa di anafilassi, la presenza
di atopia, un’asma instabile steroidi-dipendente,
l’immunoterapia, ed il concomitante uso di β-bloccanti o ACE
inibitori 676 .
I sintomi dell’anafilassi comprendono rossore, prurito, orticaria
ed angioedema; sintomi legati al coinvolgimento delle vie aeree
superiori ed inferiori come stridore, dispnea, respiro sibilante o
apnea, capogiri o sincope, con o senza ipotensione; e sintomi
gastrointestinali come per esempio nausea, vomito, crampi e
diarrea.
La diagnosi differenziale della crisi anafilattica acuta
comprende l’orticaria acuta, l’asma, l’angioedema, l’infarto
miocardico acuto, l’aritmia cardiaca, lo shock e l’ictus.
L’anafilassi indotta da sforzo, spesso associata ad allergia a
farmaci o ad alimenti, è una singolare allergia fisica e dovrebbe
essere differenziata dall’asma da sforzo 677 .
Una crisi anafilattica a livello delle vie aeree potrebbe spiegare
l’improvvisa insorgenza di riacutizzazioni asmatiche e la loro
relativa resistenza a dosi acute di β 2 -agonisti nell’asma
instabile grave 678,679 . Nel caso esista la possibilità che l’anafilassi
sia coinvolta nella riacutizzazione asmatica, l’adrenalina
dovrebbe essere il broncodilatatore di scelta. Nella crisi
anafilattica l’intervento immediato è cruciale e comprende l’uso
di ossigeno, adrenalina, antistaminici iniettabili, glucocorticoidi
e fluidi endovena. La prevenzione di un’eventuale recidiva di
una crisi anafilattica dipende dall’identificazione della causa e
dalle relative istruzioni al paziente riguardo alle misure
preventive dei fattori scatenanti e riguardo all’autogestione del
trattamento in urgenza con adrenalina predosata 676 .
Nel caso dei bambini è utile predisporre un piano di emergenza
personalizzato e addestrare il personale scolastico sulla
condotta da tenere in caso di emergenze allergologiche 680 .
Nel caso di pazienti con reazioni allergiche a puntura di
Imenotteri l’ITS rappresenta un’importante opzione terapeutica
in quanto è efficace nella maggioranza dei soggetti.
Nei pazienti con pregresse reazioni allergiche sistemiche gravi
a veleno di Imenotteri sussiste l’indicazione assoluta
all’immunoterapia specifica con veleno di Imenotteri. In caso di
reazioni sistemiche lievi l’ITS è da considerare in caso di
soggetti ad alto rischio di esposizione e in soggetti con grave
compromissione della qualità di vita per il timore di successive
reazioni 681 .
PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL’ASMA IN SEI PARTI 153