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eneficio 544 . Il trattamento può limitarsi ad un β 2 -agonista per
via inalatoria a rapida insorgenza di azione nei casi in cui vi sia
una risposta completa (ritorno del PEF a valori superiori
all’80% del teorico o del miglior valore personale) che dura
almeno 3-4 ore.
Glucocorticoidi. Alcuni studi hanno evidenziato come
l’aumento del dosaggio dei glucocorticoidi somministrati per via
inalatoria abbia degli effetti benefici sulle fasi precoci di una
riacutizzazione di asma. I dati che supportano l’utilità di questa
strategia sono limitati. I glucocorticoidi per via orale (da 0,5 a
1 mg di prednisolone/kg di peso corporeo o analoghi nelle
24 ore successive) dovrebbero essere utilizzati allo scopo di
accelerare la risoluzione di tutti i tipi di riacutizzazione a parte
quelle lievi. In generale se la risposta ai β 2 -agonisti per via
inalatoria a rapida insorgenza d’azione non è pronta e
sostenuta entro la prima ora (ad esempio, PEF superiore
all’80% del teorico o del migliore valore personale) vanno
somministrati i glucocorticoidi per via orale.
Altri interventi. Se il miglioramento del PEF e dei sintomi
continua nel tempo, la cura può essere proseguita a domicilio
sotto controllo medico. II completo ritorno alla norma o ai valori
di base dopo una riacutizzazione asmatica è spesso graduale,
e può essere necessario continuare il trattamento
farmacologico delle riacutizzazioni per diversi giorni, al fine di
evitare la comparsa dei sintomi ed il peggioramento del PEF.
II paziente deve ricorrere tempestivamente al medico nei
seguenti casi:
• II paziente è ad alto rischio di morte per asma.
• La riacutizzazione asmatica è grave (ad esempio, il
PEF è inferiore ai 60% del teorico o del miglior
valore personale dopo assunzione dei β2-agonisti). • La risposta al broncodilatatore non è pronta e/o non
dura per almeno 3 ore.
• Non si nota alcun miglioramento entro 2-6 ore dalla
prima somministrazione di glucocorticoidi.
• II paziente peggiora ulteriormente.
TRATTAMENTO OSPEDALIERO
DELLE RIACUTIZZAZIONI
ASMATICHE
Le gravi riacutizzazioni asmatiche sono emergenze mediche
potenzialmente fatali. Il trattamento va iniziato al più presto e,
nella maggior parte dei casi, in un Pronto Soccorso o in un
ospedale. La Figura 7-11 illustra il trattamento delle
riacutizzazioni asmatiche in ambiente ospedaliero.
Valutazione della gravità
È sempre opportuno raccogliere una breve anamnesi relativa
alla riacutizzazione asmatica in corso ed eseguire un esame
obiettivo contemporaneamente all’inizio del trattamento.
Le indagini di laboratorio non devono in ogni caso ritardare
l’inizio del trattamento.
L’anamnesi dovrà raccogliere informazioni relative alla gravità
dei sintomi, ivi compresi i disturbi del sonno e le limitazioni alla
attività fisica; tutti i trattamenti in corso, comprese le dosi (e il
tipo di dispensatore) prescritte; la dose assunta in fase di
stabilità e la dose che viene assunta in caso di peggioramento
clinico; il tipo di risposta terapeutica al trattamento medesimo;
l’ora di inizio e causa della riacutizzazione in atto; fattori di
rischio di morte per asma (vedi sopra), in particolare precedenti
ricoveri ospedalieri e ricoveri in unità di terapia intensiva e
precedenti visite d’urgenza al pronto soccorso a causa
dell’asma.
L’esame obiettivo dovrà documentare la gravità della
riacutizzazione (valutando l’abilità del paziente di completare
una frase, la frequenza cardiaca e respiratoria, il polso
paradosso, anche se è un segno molto aspecifico nei bambini,
l’utilizzo dei muscoli accessori ed altri segni riportati in Figura
7-11) e le eventuali complicazioni della stessa (ad esempio,
polmonite, atelectasia, pneumotorace, o pneumomediastino).
La valutazione funzionale dovrà comprendere misure ripetute
del PEF o del VEMS e l’emogasanalisi arteriosa. Dove è
possibile, prima di instaurare il trattamento, ma senza
rimandarlo troppo, sarebbe utile misurare il PEF o il VEMS.
Le misure funzionali dovrebbero essere ripetute ad intervalli, fin
tanto che non si sia evidenziata una risposta al trattamento.
La saturazione arteriosa dovrebbe essere monitorata
preferibilmente mediante pulsossimetria. Tale esame è
particolarmente utile nei bambini, poiché l’esecuzione
dell’esame funzionale può essere difficile. Una saturazione
arteriosa dell’ossigeno sotto il 92% è un buon criterio predittivo
per l’ospedalizzazione del paziente 541 (Evidenza C). Dopo il
trattamento iniziale in alcuni casi sarebbe opportuno eseguire
una radiografia del torace ed un’emogasanalisi arteriosa.
Tuttavia, anche se la radiografia del torace non viene eseguita
di routine nei soggetti adulti, dovrebbe essere eseguita in quei
pazienti nei quali si sospettano complicazioni cardiopolmonari o
in cui sia necessaria l’ospedalizzazione ed in quelli che non
rispondono al trattamento, o nei quali c’è un sospetto di
pneumotorace, che può essere di difficile diagnosi clinica 545 .
Analogamente anche nei bambini la radiografia del torace non
viene raccomandata a meno che vi siano segni obiettivi per una
patologia parenchimale 547 (Evidenza C). L’emogasanalisi
arteriosa non è richiesta di routine 548 , ma dovrebbe essere
eseguita in quei pazienti con valori del PEF compresi fra il 30
ed il 50% del teorico ed in quelli che non rispondono al
trattamento iniziale. La somministrazione d’ossigeno
supplementare deve essere continuata anche durante
l’esecuzione delle suddette prove funzionali. Una PaO 2 < 60
mm Hg (8 kPa) e/o con una normale o aumentata PaCO 2 (in
particolare se PaCO 2 > 45 mm Hg, 6kPa) indicano una
insufficienza respiratoria potenziale od in atto. In questo caso, il
paziente va posto in un’area monitorata e, in assenza di un
miglioramento, va trasferito in unità di terapia intensiva
(Evidenza D).
PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL’ASMA IN SEI PARTI 141