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concentrazioni di allergene felino, le abitazioni senza la presenza di gatti o i luoghi pubblici come ospedali, cinema e trasporti pubblici possono contenere una concentrazione di allergene sufficiente a scatenare riacutizzazioni in soggetti altamente sensibilizzati77, 82 . Gli indumenti dei proprietari di gatti sono un importante veicolo di trasporto passivo del Fel d1 nell’ambiente79 . • Cani: i due importanti allergeni del cane sono Can f1 e Can f2. Le caratteristiche (ubiquità, modalità di trasporto) sono simili a quelle dell’allergene del gatto. È stata dimostrata una lieve reazione crociata fra allergeni del gatto e quelli del cane75 , ma l’allergia ai cani è meno comune rispetto a quella nei confronti di altri mammiferi. Nonostante ciò, il 30% dei soggetti allergici risulta positivo al materiale canino alle prove allergometriche cutanee. Sebbene le molte razze canine (oltre 100) e la molteplicità degli allergeni rendano complicata la preparazione degli estratti, un allergene è stato purificato da peli e da detriti epidermici84 . • Roditori: molti bambini tengono roditori domestici in camera da letto e molte sono le aree cittadine dove vi sono topi o ratti. Il potere allergenico degli antigeni dei roditori è ben noto a chi si occupa di animali, che sviluppa sensibilità alle proteine nelle urine84 . Allergeni di scarafaggi. In alcune regioni e fra alcuni gruppi etnici, la sensibilizzazione agli allergeni degli scarafaggi può essere comune quanto quella all’acaro domestico. La maggior parte delle specie di scarafaggi vive in climi tropicali, tuttavia il riscaldamento delle abitazioni consente loro di prosperare al di fuori dal loro habitat naturale. Le specie più comuni sono lo scarafaggio americano (Periplaneta americana), lo scarafaggio tedesco (Blatella germanica), lo scarafaggio orientale (Blatella orientalis), lo scarafaggio australiano (Periplaneta australasiae) e lo scarafaggio a strisce marroni (Supella supulledium). Gli allergeni derivanti dallo scarafaggio tedesco e americano sono stati isolati ed è possibile quantificare la loro presenza nella polvere di casa utilizzando anticorpi monoclonali specifici87 . Funghi. Muffe e lieviti possono agire come allergeni inalatori. Fra questi vi è l’Alternaria, che è un fattore accertato di rischio per l’asma in diverse popolazioni e che è stato associato al rischio di morte per asma negli Stati Uniti87, 88 . Il buio, l’umidità e le aree scarsamente ventilate rappresentano un ottimo substrato per la crescita dei funghi negli ambienti interni. Infatti i funghi crescono bene all’interno dei sistemi utilizzati per il condizionamento, il riscaldamento e l’umidificazione delle abitazioni. Gli umidificatori domestici costituiscono un particolare rischio per la crescita fungina e la contaminazione dell’aria. Purtroppo non sono ancora disponibili metodi per misurarne la concentrazione negli ambienti interni. I funghi più comuni sono il Penicillium, l’Aspergillus, l’Alternaria, il Cladosporium e la Candida89-90 . 38 FATTORI DI RISCHIO Allergeni degli ambienti esterni Negli ambienti esterni i più comuni allergeni capaci di scatenare l’asma in persone sensibilizzate sono i pollini ed i funghi. Pollini. Gli allergeni dei pollini in grado di causare asma provengono principalmente dagli alberi, dai prati e dalle erbe infestanti. Gli allergeni dei pollini vengono trasportati in particelle di grosse dimensioni e non è chiaro in che modo raggiungano i bronchi. I pollini, soprattutto dopo la pioggia, rilasciano particelle di granuli di amido delle dimensioni di micron, che sembrano responsabili di riacutizzazioni asmatiche da polline 91, 92 . La concentrazione dei pollini nell’aria varia nelle diverse località, ma in genere i pollini degli alberi (oleacee, betulacee ecc.) prevalgono in primavera. I pollini di piante erbacee come graminacee ed urticacee (parietaria) vengono rilasciati in primavera ed in estate, mentre quelli delle composite (artemisia ed ambrosia) prevalgono in autunno. Studi clinici ed aerobiologici dimostrano che le mappe dei pollini stanno cambiando in conseguenza di fattori culturali (p. es., per l’importazione di piante per parchi urbani). La presenza di concentrazioni di Lol p 1 (il principale allergene proveniente dal Lolium perenne, loglio) superiori a 10 µg/g nella polvere di casa sono associate alle epidemie di riacutizzazioni asmatiche da polline 93 , al peggioramento dei sintomi, all’aumento dell’iperresponsività bronchiale ed all’infiammazione delle vie aeree 90 . Sebbene esista una forte evidenza che l’esposizione ai pollini possa riacutizzare l’asma, non vi è ancora nessuna dimostrazione che la sensibilizzazione ai pollini aumenti il rischio di comparsa di nuovi casi di asma 91 . Funghi. Le muffe e i lieviti sono anche allergeni ambientali. L’Alternaria e il Cladosporium, presenti anche negli ambienti interni, sono gli unici funghi ritenuti fattori di rischio per l’insorgenza di asma. La crescita di questi funghi nelle aree temperate tende ad essere stagionale ed in queste regioni alcuni funghi liberano le spore durante i giorni caldi e secchi dell’estate, mentre altri le liberano durante le notti piovose autunnali 97, 98 . Sensibilizzanti di origine professionale È stata segnalata una lunga lista di agenti professionali sensibilizzanti 99 ; la Figura 3-4 ne mostra un elenco abbreviato. Un continuo aggiornamento della lista è presente sul sito web http://asmanet.com che attualmente comprende almeno 361 agenti sensibilizzanti coinvolti nello sviluppo dell’asma professionale. In particolare per la voce Latice, si rinvia all’apposito paragrafo del capitolo “Considerazioni particolari”. Gli agenti sensibilizzanti di origine professionale sono di solito classificati in base al peso molecolare. Il meccanismo di azione di quelli a basso peso molecolare rimane ampiamente sconosciuto 99 . Per quanto riguarda gli agenti sensibilizzanti ad alto peso molecolare, probabilmente il meccanismo d’azione consiste nel sensibilizzare i soggetti e scatenare gli attacchi
d’asma con lo stesso meccanismo degli allergeni. L’esposizione acuta a gas irritanti sul luogo di lavoro, o durante incidenti, può ad esempio indurre iperresponsività bronchiale di lunga durata, determinando così una sindrome che in passato veniva chiamata “sindrome da disfunzione reattiva delle vie aeree” e che ora è conosciuta come “asma indotto da irritanti”. Tale sindrome produce manifestazioni cliniche ed alterazioni funzionali del tutto simili a quelle che compaiono in altre forme d’asma 100 ; si osservano viceversa differenze per quanto riguarda le caratteristiche anatomo-patologiche, caratterizzate da un aumento delle cellule mononucleate della mucosa e da fibrosi subepiteliale, ma non da un aumento dei mastociti e degli eosinofili 101 . Fumo La combustione del tabacco, fonte universalmente presente di irritanti negli ambienti chiusi, produce una miscela di gas, vapori e particelle, ampia e complessa. Nel fumo di tabacco sono stati identificati più di 4500 composti e contaminanti, tra cui materiale corpuscolato, idrocarburi policiclici, monossido di carbonio, anidride carbonica, ossido nitrico, ossidi di azoto, nicotina ed acroleina. Fumo passivo: l’esposizione passiva al fumo di tabacco è associata ad un aumento di rischio di sviluppo di alterazioni respiratorie “in utero” 103 , in periodo neonatale 103 o nel corso dell’infanzia 104, 105 . Il fumo passivo prodotto dal tabacco, che brucia a temperatura superiore, è più tossico del fumo inalato dal fumatore ed è particolarmente irritante per la mucosa bronchiale. Il fumo materno durante la gravidanza, associato al fumo di un altro componente familiare dopo la nascita del bambino, aumenta il rischio per i bambini di sviluppare asma e Figura 3-4. Agenti che causano asma in ambito lavorativo. Lavoro o ambito lavorativo Agenti Proteine animali scatenanti Tecnici di laboratori contenenti animali, veterinari Proteine urinarie e detriti cutanei Industrie alimentari Crostacei, proteine delle uova, enzimi pancreatici, papaina, amilasi Allevatori di mucche da latte Acari dei magazzini di deposito Allevatori di polli Acari dei polli, escrementi e piume Lavoratori di granai Acari, aspergilli, ambrosia, pollini di graminacee Ricercatori Locuste Manifatture di alimenti ittici Moscerini Industria di detergenti Enzimi del Bacillus subtilis Industria della seta Bachi da seta e larve Proteine vegetali: Panettieri Farine, amilasi Lavorazione di alimenti Polvere di caffè, papaina, tè Agricoltori Soia Marittimi Polvere di grano (muffe, insetti, grano) Preparazione di lassativi Ispaghula, psyllium Lavoratori di segheria, carpentieri Polvere di legno (cedro rosso occidentale, quercia, mogano, albero-zebra, legno di sequoia, cedro del libano, acero africano, cedro bianco orientale) Saldatori elettrici Pece greca (resina di pino) Infermieri Psyllium, lattice Sostanze chimiche inorganiche: Lavoratori di raffineria Sali di platino, vanadio Placcature Sali di nichel Tagliatori di diamanti Sali di cobalto Industria manifatturiera Fluoruro di alluminio Cosmetica Persolfato Saldatori Fumi di acciaio inossidabile, sali di cromo Sostanze chimiche organiche: Industria manifatturiera Antibiotici, piperazina, metil-dopa, salbutamolo ,cimetidina Operatori sanitari Disinfettanti (sulfatiazolo, cloramina, formaldeide, gluteraldeide), lattice Anestesisti Enflurano Allevatori di polli Aprolium Conciatori di pelli Tintura per pelli Lavorazione della gomma Formaldeide, etilendiamina, anidride ftalica Industria plastica Diisocianato di toluene, diisocianato di esametile, defenilmetil-isocianato, anidride ftalica, tetramina di trietilene, anidride trimetillica, tetramina di esametile, acrilati Verniciatori d’auto Dimetiletanolamina, diisocianati Lavoratori di fonderia Prodotti di reazione di leganti a base di furano FATTORI DI RISCHIO 39
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