Download integrale PDF - Progetto Mondiale Asma - Ginasma

essere disponibili e assunti al bisogno per risolvere i
sintomi, ma devono essere usati solo occasionalmente.
Gli anticolinergici per via inalatoria, i β2-agonisti orali e la
teofillina a breve durata d’azione rappresentano farmaci
alternativi ai β2-agonisti a rapida insorgenza d’azione per via
inalatoria, ma di seconda scelta in quanto hanno un inizio
d’azione più lento e/o un maggior rischio di effetti collaterali.
A causa del rischio di gravi effetti collaterali, la teofillina a
breve durata d’azione non deve essere somministrata come
farmaco sintomatico ai pazienti già in trattamento di fondo con
teofillina a lento rilascio.
Livello 4 – Asma grave persistente. I pazienti con asma
grave persistente lamentano sintomi asmatici variabili e continui
e frequenti sintomi notturni; subiscono la limitazione delle
comuni attività quotidiane, e vanno incontro a riacutizzazioni
gravi nonostante il trattamento. Se il VEMS di base, prima del
trattamento,è inferiore al 60% del teorico o del miglior valore
personale osservato in precedenza, e la variabilità del PEF è
maggiore del 30%, si può dire che il paziente è affetto da asma
grave persistente e può non essere possibile il controllo
dell’asma come definito in precedenza.
Poiché è dimostrato che l’asma grave spesso è correlato alla
presenza di condizioni cliniche (persistente esposizione ad
allergeni professionali o non professionali) o di altre malattie
concomitanti (reflusso gastro-esofageo, rinosinusite cronica,
poliposi nasale, intolleranza all’aspirina o a conservanti
alimentari) che rendono l’asma scarsamente sensibile al
trattamento, una attenta ricerca ed eliminazione di questi fattori
scatenanti ed il trattamento di queste condizioni concomitanti è
essenziale per poter controllare l’asma in questi pazienti. Va
ricordato che la causa più frequente di asma grave non
controllato è la scarsa aderenza del paziente alla terapia, a sua
volta collegata a fattori sociali, economici e psicologici. Anche
queste condizioni dovrebbero essere attentamente ricercate e
possibilmente rimosse.
Nell’asma grave persistente, l’obiettivo del trattamento è di
ottenere i migliori risultati possibili – ridurre al minimo i
sintomi, ed il consumo di farmaci β2-agonisti a rapida
insorgenza d’azione per via inalatoria, raggiungere il più alto
valore possibile di VEMS, riducendone al minimo la
variabilità circadiana (giorno e notte), e ridurre al minimo gli
effetti collaterali della terapia. Nell’asma grave persistente lo
schema terapeutico prevede la somministrazione quotidiana
di più farmaci antiasmatici di fondo. Innanzitutto,
glucocorticoidi per via inalatoria ad alte dosi (>1000 mcg al
giorno di BDP o equivalenti) e ß2-agonisti a lunga durata
d’azione per via inalatoria, 2 volte al giorno (Evidenza A).
Un miglior controllo dell’asma può talvolta essere raggiunto con
la somministrazione di glucocorticoidi per via inalatoria 4 volte,
anziché 2, al giorno282-283 (Evidenza A).
L’aggiunta di un β2-agonista a lunga durata d’azione per via
inalatoria è l’opzione di prima scelta, anche se possono essere
considerati in alternativa gli antileucotrieni, la teofillina a lento
rilascio, o i β2-agonisti a lunga durata d’azione per via orale
(Evidenza B).
Questi farmaci possono essere aggiunti anche alla terapia
combinata (alte dosi di glucocorticoidi per via inalatoria più β2- agonisti a lunga durata d’azione per via inalatoria). Anche in
questi pazienti i farmaci β2-agonisti a rapida insorgenza
d’azione per via inalatoria vanno prescritti come farmaci
sintomatici, da assumere al bisogno. Se necessario, si può
ricorrere al trattamento a lungo termine con glucocorticoidi per
via orale, anche se questi vanno usati alla minima dose
possibile, meglio come singola dose al mattino, per ridurre gli
effetti collaterali sistemici. Quando si passa dal trattamento con
glucocorticoidi per via orale al trattamento con glucocorticoidi
per via inalatoria ad alte dosi, bisogna seguire attentamente il
paziente per cogliere prontamente i sintomi di un’eventuale
insufficienza corticosurrenalica.
L’erogazione della terapia con nebulizzatore permette il rilascio
di dosi più alte di glucocorticoidi (budesonide o fluticasone
propionato), ma non vi sono dati sufficienti che supportino che
tale via di somministrazione risulti in minori effetti collaterali
sistemici rispetto ad una dose equivalente somministrata per
via orale284-285 . Inoltre, questo trattamento per via aerosolica è
relativamente costoso e può provocare effetti collaterali locali,
come irritazione del cavo orale. Non vi sono tuttora dati da studi
clinici controllati che raccomandino l’uso di glucocorticoidi per
via aerosolica nei pazienti adulti con asma stabile, anche alla
luce della maggior complessità del trattamento che pertanto
non può essere effettuato per lunghi periodi senza rischio di
riduzione dell’aderenza del paziente alle indicazioni
terapeutiche. Tale trattamento risulta quindi raccomandabile in
corso di riacutizzazioni o nelle fasi di maggiore instabilità
dell’asma (Evidenza D).
Nei pazienti con asma grave persistente in trattamento a lungo
termine con glucocorticoidi per via orale ma che presentano
effetti collaterali sistemici, si possono considerare schemi
terapeutici con farmaci risparmiatori di steroidi (Evidenza B).
Tali farmaci sono il metrotrexato, la ciclosporina A, l’azatioprina
ed i sali d’oro. Questi trattamenti sono scarsamente efficaci e
provocano effetti collaterali anche più gravi di quelli indotti dalla
terapia steroidea. Devono, perciò, essere usati solo se vi è
chiara evidenza di benefici ed è necessario monitorare
attentamente i pazienti che sono in trattamento.
Tutti i pazienti che richiedono questi trattamenti devono essere
sotto osservazione specialistica. Bisogna ricordare che i
pazienti con asma difficile da gestire, possono nascondere un
patologia sistemica sottostante grave, come la sindrome di
Churg-Strauss o altre forme di vasculite sistemica197 .
La complessità di uno schema terapeutico che prevede più
farmaci da assumere quotidianamente rappresenta spesso un
fattore deterrente per il paziente, il che rende più difficile
mantenere l’asma sotto controllo. I pazienti con asma grave
persistente vanno sottoposti ad un intenso programma di
formazione e dovrebbero essere seguiti da centri specializzati,
in grado di fornire il supporto necessario.
PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL’ASMA IN SEI PARTI 123