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GIAC • Volume 8 • Numero 4 • Dicembre 2005 TITOLETTO Indicazioni all’impianto di pacemaker nei blocchi atrio-ventricolari acquisiti in pazienti adulti 1 Stimolazione cardiaca definitiva nei blocchi atrio-ventricolari I blocchi atrio-ventricolari (AV) sono classificati in I, II e III grado. Anatomicamente vengono definiti come sopra, intra e sotto hisiani. I pazienti con disturbi della conduzione atrio-ventricolare possono essere asintomatici o sintomatici in relazione alla bradicardia, ad aritmie ventricolari o ad entrambe. La necessità di una stimolazione cardiaca permanente è fortemente influenzata dalla presenza o assenza di sintomi legati alla bradicardia. Le principali indicazioni alla stimolazione cardiaca definitiva si sono evolute negli ultimi 40 anni grazie all’esperienza clinica e senza il supporto di studi randomizzati, data l’assenza di trattamenti alternativi validi per la bradicardia. Blocco atrio-ventricolare di I grado Tale difetto della conduzione viene definito da un’allungamento patologico dell’intervallo PR (>0.20 sec) (1). In passato, il blocco AV di I grado è stato considerato un’aritmia benigna in quanto non in grado di produrre bradicardia e pertanto senza indicazione alla stimolazione cardiaca permanente. Va tuttavia segnalato che in presenza di blocco AV di primo grado importante, l’inadeguata sincronizzazione elettrica atrio-ventricolare può provocare un anomalo riempimento ventricolare e quindi un’insufficiente gittata cardiaca ed un aumento delle pressioni di riempimento (sintomi analoghi alla “sindrome da pacemaker”). Quantunque manchino ancora dati certi sul ruolo della stimolazione cardiaca definitiva nel migliorare la sopravvivenza dei pazienti con blocco atrio-ventricolare di I grado, è ormai riconosciuto che tali blocchi, se di grado importante (PR >0.32 sec), possono essere sintomatici anche in assenza di blocchi AV di grado superiore. Studi non controllati hanno dimostrato in anni recenti che la correzione della sincronizzazione elettromeccanica atrio-ventricolare consente di migliorare sia i sintomi sia la portata cardiaca . Purtroppo, mancano ancora dati che confermino in modo indiscutibile tali risultati nel follow-up a lungo termine. Al momento attuale, pertanto, l’indicazione alla stimolazione definitiva può essere posta solo in presenza
di sintomi invalidanti o di importante compromissione emodinamica correlabile all’allungamento dell’intervallo PR e solo dopo aver dimostrato che la normalizzazione di tale intervallo si associa ad un chiaro miglioramento della gittata cardiaca. (2, 3) Blocco atrio-ventricolare di II grado Nel blocco AV di II grado l’impulso atriale viene bloccato a livello della giunzione AV e pertanto non condotto ai ventricoli in modo parossistico o permanente. Il blocco atrio-ventricolare di II grado è suddiviso nel tipo I e nel tipo II. Il blocco AV di II grado tipo I si riconosce quando prima dell’onda P bloccata è presente un progressivo allungamento dell’intervallo PR. Il blocco AV di II grado tipo I è solitamente dovuto ad un rallentamento della conduzione nel nodo AV, indipendentemente dalla larghezza del QRS. La prognosi è abitualmente benigna, essendo inusuale in tal caso la progressione in tempi brevi verso gradi di blocco AV più avanzato. La stimolazione cardiaca permanente non è pertanto solitamente indicata a meno che il paziente non sia sintomatico per una bradicardia importante. (4, 5) Il blocco AV di II grado tipo II è caratterizzato da un’intervallo PR costante nel tempo, e da onde P non seguite da complessi QRS. La sede di questi difetti di conduzione è solitamente localizzabile a livello hisiano o sottohisiano. La prognosi è abitualmente sfavorevole per una progressione più frequente verso il blocco atrio-ventricolare di III grado e per la frequente comparsa di sintomi maggiori ed in particolare di sincope o presincope. Per tale motivo il blocco atrio-ventricolare di II grado di II tipo indica una patologia diffusa del sistema di conduzione e costituisce un’indicazione chiara alla stimolazione cardiaca definitiva anche in assenza di sintomi maggiori. Il blocco AV II grado tipo 2:1 è caratterizzato dall’alternanza di un’onda P condotta ai ventricoli e di un’onda P bloccata. In tali casi la sede del blocco non può essere ipotizzata in base al solo dato elettrocardiografico, ma può essere diagnosticata con certezza solo con lo studio elettrofisiologico endocavitario. La sede del blocco condiziona la prognosi. In presenza di un blocco intra o infrahisiano, la stimolazione cardiaca defi- GIAC • Volume 8 • Numero 4 • Dicembre 2005 2 nitiva va considerata strettamente indicata. I blocchi atrioventricolari di II grado vengono considerati “avanzati” in presenza di un blocco consecutivo di due o più onde P in alternanza a complessi sinusali condotti a livello della giunzione AV, ad indicare che la conduzione AV è almeno in parte preservata. Nella maggior parte dei casi dei blocchi di II grado avanzato la prognosi e l’indicazione all’impianto di pacemaker sono sovrapponibili a quanto riportato per il blocco AV di II grado tipo 2:1. (6) Blocco atrio-ventricolare di III grado Il blocco atrio-ventricolare di III grado (completo) si definisce come l’assenza di conduzione atrio-ventricolare parossistica o permanente. Nella maggior parte dei casi si associa a sintomi dovuti alla bradicardia. Come nel blocco AV di II grado, la sede del difetto di conduzione condiziona la prognosi ed il trattamento. Se il blocco AV è dovuto ad una patologia del sistema di His- Purkinje la prognosi risulta nettamente più sfavorevole. La decisione di impiantare uno stimolatore cardiaco definitivo deve tener conto della possibile reversibilità del blocco AV o meno. Cause reversibili di blocco AV, come le disionie, la sindrome di Lyme, l’ipotermia, devono essere corrette prima di considerare l’eventuale impianto di pacemaker. In altre patologie (ad esempio sarcoidosi, amiloidosi, patologie neuromuscolari) l’impianto di pacemaker può essere considerato necessario anche in presenza di regressioni transitorie del blocco AV per la possibile progressione della malattia. (7, 8) Raccomandazioni per l’impianto di pacemaker in presenza di blocchi atrio-ventricolari acquisiti in pazienti adulti Classe I 1. Blocco AV di III grado o di II grado avanzato, permanente o parossistico, a qualsiasi livello anatomico (nodale AV, hisiano, sottohisiano) associato a una o più delle seguenti condizioni: a. bradicardia associata a sintomi (inclusi segni cli-
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