Testo completo - Associazione Italiana di Aritmologia e ...

vivenza. (1-3) L’utilizzo di pacemaker rate-responsive ha
dimostrato benefici clinici ripristinando un corretto
incremento di frequenza durante esercizio. (4) La bradicardia
sinusale è considerata un reperto fisiologico
negli atleti allenati che, sovente, hanno una frequenza
a riposo nello stato di veglia compresa fra 40 e 50 bpm,
la quale durante il sonno può rallentare fino a 30 bpm
con pause sinusali e/o cicli di blocco atrio-ventricolare
tipo Wenckebach che producono intervalli RR fino a
3 secondi. (5) Questi reperti non devono essere considerati
patologici e sono da riferire a ipertono vagale.
La stimolazione atriale
nella prevenzione della
fibrillazione atriale
Stimolazione fisiologica convenzionale
È stato dimostrato che la stimolazione atriale e bicamerale
determinano una riduzione delle recidive di fibrillazione
atriale in pazienti con malattia del nodo del seno,
specie se confrontate con la stimolazione ventricolare. (6-
8) In studi randomizzati la stimolazione atriale isolata si
è rivelata superiore, nella prevenzione a lungo termine,
della fibrillazione atriale rispetto alla stimolazione bicamerale,
anche nel sottogruppo di pazienti in cui veniva
programmato un intervallo atrio-ventricolare lungo per
evitare una stimolazione ventricolare non necessaria. (9)
L’effetto antiaritmico della stimolazione atriale sembra
legato a differenti meccanismi elettrofisiologici che comprendono
la prevenzione degli episodi tachicardici indotti
da bradicardia, la riduzione del numero di battiti prematuri
atriali che possono innescare la fibrillazione, la
soppressione del fenomeno “ciclo lungo - ciclo breve”,
la riduzione della dispersione delle velocità di conduzione
e dei periodi refrattari atriali. (10) Il supporto antibradicardico
può inoltre potenziare l’efficacia dei farmaci
antiaritmici, permettendone l’uso in dosaggi ottimali e
prevenendo la bradicardia indotta. L’attivazione della funzione
“rate responsive” può incrementare i benefici antiaritmici
della stimolazione atriale aumentando la percentuale
di pacing atriale, specie in corso di esercizio. (11)
Algoritmi di stimolazione atriale preventivi
Per incrementare l’efficacia della stimolazione atriale
nella prevenzione delle tachiaritmie, sono stati svi-
GIAC • Volume 8 • Numero 4 • Dicembre 2005
10
luppati algoritmi di pacing, attivati dalla presenza di
battiti prematuri atriali o dall’emergenza del ritmo
sinusale spontaneo, finalizzati a determinare percentuali
di stimolazione atriale le più elevate possibili. Diversi
algoritmi sono stati sviluppati dalle diverse case costruttrici.
In sintesi possono essere classificati nel modo
seguente:
1) algoritmi che determinano soppressione overdrive
dinamica del ritmo sinusale;
2) algoritmi attivati dalla presenza di extrasistolia atriale,
al fine di evitare il fenomeno ciclo lungo - ciclo
breve;
3) algoritmi che inducono una stimolazione temporanea
ad alta frequenza dopo l’interruzione di una
tachiaritmia;
4) algoritmi che prevengono una brusca caduta della
frequenza cardiaca alla fine di un esercizio.
L’utilizzo clinico di tali algoritmi ha portato a risultati
contrastanti. Se da un lato essi hanno in genere dimostrato
una ottima affidabilità tecnica, con buona tolleranza
soggettiva dei pazienti e assenza di effetti proaritmici,
discordanti invece sono gli effetti sulle ricorrenze
di fibrillazione atriale e sul beneficio clinico complessivo.
(12-16) Le ragioni di tale discordanza vanno verosimilmente
ricercate in una non appropriata selezione dei
pazienti o in una non adeguata determinazione dei campioni
negli studi clinici controllati. L’ampia variabilità
individuale delle ricorrenze di tachiaritmia, potrebbe
infatti occultare gli effetti dell’attivazione degli algoritmi.
(17) Altri fattori responsabili di risultati negativi possono
essere rappresentati da una sede di stimolazione
atriale non ottimale (16) o dalla presenza di elevate percentuali
di stimolazione ventricolare non necessaria. (18)
Alla luce di tali dati l’uso degli algoritmi di prevenzione
nella pratica clinica va riservato a pazienti selezionati
o arruolati in studi controllati. (19)
Stimolazione atriale multisito
La stimolazione atriale multisito è stata proposta per
pazienti con asincronia di attivazione elettrica intra-atriale
e inter-atriale, causate da rallentata conduzione nell’atrio
destro e attivazione retrograda dell’atrio sinistro,
quali determinanti principali dell’insorgenza della fibrillazione
atriale. Obiettivi della stimolazione multisito sono
il miglioramento della sequenza di attivazione, la riduzione
della asincronia, la pre-eccitazione di aree poten-