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Indicazioni all’impianto di pacemaker nell’infanzia e nell’adolescenza
successiva indicazione all’impianto si basa sull’eventuale
recupero della conduzione atrio-ventricolare. Nel
caso della miocardite acuta si osserva, nella maggior
parte dei casi, il recupero della conduzione atrio-ventricolare
entro alcune settimane dall’esordio. (27) Il blocco
atrio-ventricolare acquisito nell’ambito delle distrofie
muscolari, presenta frequentemente una storia naturale
progressiva ma non vi sono sufficienti dati per predire
la necessità di un impianto PM. (28,29)
Il riscontro di una bradicardia sinusale spontanea in
bambini senza evidenza di cardiopatia organica deve
sempre essere correlato alla presenza di sintomi quali
sincopi e lipotimie; se si escludono altre cause quali crisi
epilettiche, meccanismi neurocardiogenici ed apnee, si
pone indicazione all’impianto di PM.
Infine, anche nell’infanzia e nell’adolescenza l’impianto
di PM può essere una terapia addizionale per i
pazienti con sindrome congenita del QT lungo in terapia
ß-bloccante; infatti, in questi pazienti il pacing antibradicardico
previene le tachiaritmie ventricolari bradicardia
dipendenti. (30)
L’impianto di un PM potrebbe essere indicato in alcuni
sottogruppi particolari quali i neonati con la sindrome
del QT lungo tipo 2 in presenza di disturbi della
conduzione, in pazienti con sindrome del QT lungo tipo
3 e in presenza di più mutazioni contemporaneamente.
(31)
Nei bambini che presentano l’indicazione all’impianto
di PM il passo successivo è la scelta della tecnica
d’impianto, epicardica versus transvenosa, e del tipo
di dispositivo.
Negli ultimi anni, nuove generazioni di PM sono a
disposizione per l’impianto nei bambini e negli adolescenti:
da una parte i nuovi generatori hanno dimensioni
contenute, dall’altra anche gli elettrodi si sono evoluti
e quelli a rilascio di steroidi hanno notevolmente
ridimensionato il problema del blocco in uscita, in particolare
per l’approccio epicardico. (32)
La pratica generale sembra orientata verso l’impianto
di PM epicardici nei neonati e nei bambini con peso
10-20 kg l’approccio transvenoso tramite vena giugulare
interna o vena succlavia sembra sicuro e sta diventando
ormai la metodica di scelta a meno che non vi
sia necessità di un intervento cardiochirurgico. (37) Nei
bambini, il generatore viene usualmente posizionato in
una tasca nella parete addominale se l’approccio è stato
chirurgico o in una tasca sotto il muscolo pettorale con
l’approccio transvenoso. (33) L’impianto degli elettrodi nei
bambini deve tener conto della crescita fisiologica e quindi
il posizionamento degli elettrodi deve sempre prevedere
una ridondanza in lunghezza che permetta un
adattamento nel corso degli anni. Complicanze tardive
dell’impianto di PM nei bambini sono rappresentate
dalla trombosi venosa, soprattutto quando l’impianto
transvenoso era stato eseguito su vene di diametro insufficiente,
e difficoltà nell’estrazione dei cateteri. (17,36)
Negli adolescenti le tecniche d’impianto non differiscono
sostanzialmente da quelle degli adulti in quanto
la corporatura si avvicina a quella adulta.
L’evoluzione tecnologica degli ultimi decenni ha
risolto i problemi tecnici dell’impianto dei PM nei bambini,
come la stabilità e l’integrità degli elettrodi, le soglie
di stimolazione e le dimensioni dei generatori; attualmente
l’interesse principale è rivolto a trovare il sito di
stimolazione e la programmazione del PM più fisiologici
in modo da contrastare l’emodinamica avversa ed
il rimodellamento istologico avverso.
Nei bambini senza cardiopatia organica la frequenza
cardiaca è la principale determinante della portata
cardiaca da sforzo e quindi un PM programmato in VVI-
R può essere un’alternativa al pacing transvenoso bicamerale.
(38) In bambini con disfunzione isolata del nodo
del seno potrebbe essere sufficiente un pacing atriale.
Quando risulta possibile l’impianto di un PM bicamerale
la programmazione in VDD o DDD permette di
mantenere una fisiologica sincronia atrio-ventricolare;
alcune esperienze riportano problemi di sensing atriale
con la programmazione in VDD (39) e si suggerisce di
preferire la programmazione in DDD. (40)