Testo completo - Associazione Italiana di Aritmologia e ...

di sintomi invalidanti o di importante compromissione
emodinamica correlabile all’allungamento dell’intervallo
PR e solo dopo aver dimostrato che la normalizzazione
di tale intervallo si associa ad un chiaro miglioramento
della gittata cardiaca. (2, 3)
Blocco atrio-ventricolare
di II grado
Nel blocco AV di II grado l’impulso atriale viene bloccato
a livello della giunzione AV e pertanto non condotto
ai ventricoli in modo parossistico o permanente.
Il blocco atrio-ventricolare di II grado è suddiviso nel
tipo I e nel tipo II.
Il blocco AV di II grado tipo I si riconosce quando
prima dell’onda P bloccata è presente un progressivo
allungamento dell’intervallo PR. Il blocco AV di II grado
tipo I è solitamente dovuto ad un rallentamento della
conduzione nel nodo AV, indipendentemente dalla larghezza
del QRS. La prognosi è abitualmente benigna,
essendo inusuale in tal caso la progressione in tempi
brevi verso gradi di blocco AV più avanzato. La stimolazione
cardiaca permanente non è pertanto solitamente
indicata a meno che il paziente non sia sintomatico
per una bradicardia importante. (4, 5)
Il blocco AV di II grado tipo II è caratterizzato da
un’intervallo PR costante nel tempo, e da onde P non
seguite da complessi QRS. La sede di questi difetti di
conduzione è solitamente localizzabile a livello hisiano
o sottohisiano. La prognosi è abitualmente sfavorevole
per una progressione più frequente verso il blocco
atrio-ventricolare di III grado e per la frequente comparsa
di sintomi maggiori ed in particolare di sincope
o presincope. Per tale motivo il blocco atrio-ventricolare
di II grado di II tipo indica una patologia diffusa
del sistema di conduzione e costituisce un’indicazione
chiara alla stimolazione cardiaca definitiva anche in
assenza di sintomi maggiori.
Il blocco AV II grado tipo 2:1 è caratterizzato dall’alternanza
di un’onda P condotta ai ventricoli e di
un’onda P bloccata. In tali casi la sede del blocco non
può essere ipotizzata in base al solo dato elettrocardiografico,
ma può essere diagnosticata con certezza solo
con lo studio elettrofisiologico endocavitario. La sede
del blocco condiziona la prognosi. In presenza di un
blocco intra o infrahisiano, la stimolazione cardiaca defi-
GIAC • Volume 8 • Numero 4 • Dicembre 2005
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nitiva va considerata strettamente indicata. I blocchi atrioventricolari
di II grado vengono considerati “avanzati”
in presenza di un blocco consecutivo di due o più
onde P in alternanza a complessi sinusali condotti a livello
della giunzione AV, ad indicare che la conduzione
AV è almeno in parte preservata. Nella maggior parte
dei casi dei blocchi di II grado avanzato la prognosi e
l’indicazione all’impianto di pacemaker sono sovrapponibili
a quanto riportato per il blocco AV di II grado
tipo 2:1. (6)
Blocco atrio-ventricolare
di III grado
Il blocco atrio-ventricolare di III grado (completo) si
definisce come l’assenza di conduzione atrio-ventricolare
parossistica o permanente. Nella maggior parte dei
casi si associa a sintomi dovuti alla bradicardia. Come
nel blocco AV di II grado, la sede del difetto di conduzione
condiziona la prognosi ed il trattamento. Se il blocco
AV è dovuto ad una patologia del sistema di His-
Purkinje la prognosi risulta nettamente più sfavorevole.
La decisione di impiantare uno stimolatore cardiaco
definitivo deve tener conto della possibile reversibilità
del blocco AV o meno. Cause reversibili di blocco AV,
come le disionie, la sindrome di Lyme, l’ipotermia, devono
essere corrette prima di considerare l’eventuale
impianto di pacemaker. In altre patologie (ad esempio
sarcoidosi, amiloidosi, patologie neuromuscolari) l’impianto
di pacemaker può essere considerato necessario
anche in presenza di regressioni transitorie del blocco
AV per la possibile progressione della malattia. (7, 8)
Raccomandazioni
per l’impianto di pacemaker
in presenza di blocchi
atrio-ventricolari acquisiti
in pazienti adulti
Classe I
1. Blocco AV di III grado o di II grado avanzato, permanente
o parossistico, a qualsiasi livello anatomico
(nodale AV, hisiano, sottohisiano) associato a una
o più delle seguenti condizioni:
a. bradicardia associata a sintomi (inclusi segni cli-