percorso per la gestione delle sindromi coronariche acute

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STEMI - NSTEACS AD ALTO RISCHIO1.2 RAZIONALE PER LA SCELTA DELLA TERAPIA RIPERFUSIVAConsiderando che a parità di tempo di somministrazione della terapia, la PCI è la terapia ottimalenello STEMI, va sottolineato come negli ultimi anni alcuni studi abbiano dimostrato con chiarezzache il vantaggio della PCI primaria sulla fibrinolisi aumenta man mano che ci si allontana daltempo di esordio dei sintomi, quando i risultati della fibrinolisi si fanno peggiori 5 .L’analisi dei registri europei e nordamericani ha successivamente dimostrato che il vantaggiodella PCI primaria sulla trombolisi in termini di outcome è funzione del rischio e del ritardoindividuale alla presentazione medica, oltre che del ritardo rispetto alla lisi, rendendo evidenti duefenomeni di grande rilevanza clinico-organizzativa:1) il vantaggio ottenuto con la PCI rispetto alla trombolisi aumenta con il crescere del rischioindividuale, come dimostrato nel registro tedesco MITRA (Maximal Individual Therapy inAcute Myocardial Infarction) 6 ;2) il ritardo della PCI rispetto alla trombolisi riduce e poi, se supera in media i 100 minuti,annulla, il vantaggio della PCI stessa sulla fibrinolisi, specie in pazienti giovani conprecoce presentazione ospedaliera, come dimostrato dai dati del NRMI 7-9 .Queste importanti acquisizioni suggeriscono nel mondo reale un approccio alla selezione dellamodalità di riperfusione individualizzato piuttosto che uniforme, come pure confermato dalleseguenti osservazioni indicate dalla letteratura:1) Il tempo di pareggio dei risultati tra PCI e lisi dipende dal tempo alla presentazione, daltempo di esecuzione e dal livello di rischio individuale, essendo più lungo nei pazienti piùgravi e con maggior durata dei sintomi (circa 3h per i pazienti >65 anni che si presentinoa >2h dall’insorgenza dei sintomi con infarto non anteriore) e più breve nei pazienti menogravi e con minor durata dei sintomi, ma ampia area miocardica a rischio (meno di 1h peri pazienti con IMA anteriore
PERCORSO PER LA GESTIONE DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTE6) quando non vi è la possibilità di una PCI primaria la trombolisi va effettuata nel più brevetempo possibile e, quando possibile da un punto di vista organizzativo, va effettuata in uncontesto preospedaliero che consenta un risparmio significativo di tempo e buoni risultatiin termini di outcome 11 ;7) la fibrinolisi pre-ospedaliera è una terapia raccomandata (qualora non controindicata) intutti i casi in cui il ritardo relativo all’angioplastica superi i 90 o i 120 minuti (vediparagrafo successivo), poiché ottiene un risparmio significativo di tempo per lariperfusione ed il salvataggio di tessuto miocardico. Perché il beneficio di mortalitàottenuto si mantenga a 30 giorni (rispetto all’angioplastica primaria) è necessario cheessa sia seguita da una strategia di angioplastica sistematica.Sulla base delle osservazioni sopra raccolte, evinte da trial randomizzati controllati, da registri e dameta analisi si è pertanto concordato di raccomandare una strategia riperfusiva (v. paragrafosuccessivo) che rispettasse le indicazioni suggerite, in relazione ai diversi casi possibili ed allarealtà della situazione regionale, in accordo con il dettato delle linee guida per l’infarto STEMIelaborate dalla Società Europea di Cardiologia 19 .11
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