percorso per la gestione delle sindromi coronariche acute

PERCORSO PER LA GESTIONE DELLE SINDROMICORONARICHE ACUTE“STEMI – NSTEACS AD ALTO RISCHIO”Luglio 2009

PERCORSO PER LA GESTIONE DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTEA cura di- Gabriella Guasticchi, Direttore dell'Area del Dipartimento Sistema dell'Offerta Lazio-Sanità ASP- Stefania Gabriele, coordinatrice del gruppo di lavoro, Area del Dipartimento Sistema dell'OffertaLaziosanità ASP- Gruppo di lavoro Percorso Clinico Assistenziale Emergenze Cardiologiche:CardiologoProf. Francesco Fedele; Dott. Giuseppe Ferraiuolo;Prof. Ezio Giovannini; Dott. Cesare Greco; Dott. Roberto Ricci;Dott. Marco Tubaro; Prof.Massimo VolpeEmodinamistaProf. Francesco Romeo; Dott. Roberto Violini;Dott. Christian Pristipino*CardiochirurgoProf. Francesco Musumeci; Prof. Luigi ChiarielloMedico emergenza ospedaliera Prof. Nicolò Gentiloni Silveri; Dott. Francesco Rocco PuglieseInfermiere emergenzaSig. Gianluca Cruciani, Dr. Maurizio ZegaospedalieraMedico 118 Dott.ssa Assunta De Luca; Dott. Stefano Cataldi; Dott.Francesco CirellaInfermiere 118Sig. Marcello CappucciniAnestesistaDott. Quirino PiacevoliMedico di Direzione Sanitaria Dott. Antonio CarboneEpidemiologo Laziosanità Dott.ssa Stefania GabrieleMetodologo Laziosanità Dott.ssa Marica FerriSupporto alle revisioni di Dott. Carlo Francialetteratura* Rappresentante regionale SICI-GISE per il LazioHanno inoltre curato la stesura del documento: Elena Conti, Cardiologo A.O. S. Andrea - Roma;Camillo Autore Responsabile UTIC A.O. S. Andrea - Roma; Finocchiaro Maria Luisa ResponsabileUTIC A.O. San Giovanni Addolorata -Roma; Genuini Igino Responsabile UTIC "A" A.O. PoliclinicoUmberto I - Roma; Allegritti Antonella medico epidemiologo Laziosanità - ASP;Di Biagio Massimiliano Infermiere Sistema Emergenza Sanitaria 118 - Roma. Si ringrazia inoltreAngela Lardieri, Laziosanità – ASP per il supporto nelle attività di project management.3

STEMI - NSTEACS AD ALTO RISCHIOSezioni nazionali e regionali di Società scientifiche coinvolteAAROI: Associazione Anestesisti Rianimatori Ospedalieri ItalianiANMCO: Associazione Nazionale Medici Cardiologi OspedalieriANMDO: Associazione Nazionale Medici di Direzione OspedalieraSIAARTI: Società Italiane Anestesia Analgesia Rianimazione Terapia IntensivaSIAPAV: Società Italiana di Angiologia e Patologia VascolareSICardiologia: Società Italiana di CardiologiaSICI-GISE: Società Italiana di Cardiologia InvasivaSICCH: Società Italiana di Chirurgia CardiacaSICVE: Società Italiana di Chirurgia Vascolare ed EndovascolareSIMEU: Società Italiana di Medicina d’Emergenza-UrgenzaSIS 118: Società Italiana Sistema 1184

PERCORSO PER LA GESTIONE DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTEINDICEPREMESSA.............................................................................................................................. 71. INFARTO MIOCARDICO ACUTO CON SOPRASLIVELLAMENTO PERSISTENTE DEL TRATTOST (STEMI) .............................................................................................................................. 91.1 DEFINIZIONE CASO........................................................................................................ 91.2 RAZIONALE PER LA SCELTA DELLA TERAPIA RIPERFUSIVA ........................................ 101.3 SCELTA STRATEGIA RIPERFUSIVA “INIZIALE” E “SECONDARIA” ................................. 121.3.1 Flow-chart decisionale......................................................................................... 121.3.2 Stratificazione per la scelta della terapia successiva.............................................. 121.4 FASE PRE-OSPEDALIERA - 118................................................................................... 141.4.1 Triage telefonico.................................................................................................. 141.4.2 Scelta ed invio del mezzo di soccorso.................................................................. 151.4.3 Intervento sul luogo dell’evento............................................................................ 151.5 GESTIONE SUL TERRITORIO: AMBULANZA CON E SENZA MEDICO A BORDO............... 161.5.1 Azioni personale sanitario dell’ambulanza............................................................. 161.5.2 Azioni cardiologo dell’UTIC .................................................................................. 171.5.3 Azioni medico della C.O. 118............................................................................... 171.5.4 Azioni del personale dell’ambulanza, successive la teleconsulto............................ 171.5.5 Terapia ............................................................................................................... 191.5.6 Invio del paziente al centro specialistico adeguato ................................................ 201.6 FASE OSPEDALIERA – PS ........................................................................................... 211.6.1 Gestione in base agli scenari, paziente soccorso dal 118 ...................................... 211.6.1.1 Ospedale con disponibilità di UTIC senza emodinamica ................................ 211.6.1.2 Ospedale con disponibilità UTIC e con emodinamica attiva h 24 ................... 211.6.2 Gestione in base agli scenari, paziente giunto autonomamente.............................. 211.6.2.1 Centri con emodinamica h24....................................................................... 211.6.2.2 PS senza disponibilità di un cardiologo ........................................................ 221.6.2.3 PS con disponibilità di un cardiologo (centro spoke)..................................... 221.6.4 Trasferimento del paziente con STEMI................................................................. 232. SINDROMI CORONARICHE ACUTE SENZA SOPRASLIVELLAMENTO PERSISTENTE DEL TRATTO ST(NSTEACS) AD ALTO RISCHIO O CON INSTABILITÀ EMODINAMICA.............................................. 252.1 STRATIFICAZIONE E STRATEGIA DI TRATTAMENTO NSTEACS AD ALTO RISCHIO ........ 252.2 TRASFERIMENTO NSTEACS AD ALTO RISCHIO ........................................................... 26BIBLIOGRAFIA ....................................................................................................................... 27ALLEGATO 1. ........................................................................................................................ 31Interpretazione dell’ ECG.................................................................................................... 31ALLEGATO 2. ......................................................................................................................... 32Diagnosi differenziale dello STEMI sulla base di sintomi ed elettrocardiogramma.................. 325

STEMI - NSTEACS AD ALTO RISCHIOALLEGATO 3. .........................................................................................................................33Trattamenti specifici...........................................................................................................33ALLEGATO 4 ..........................................................................................................................37Modalità di teleconsulto tra Servizio Emergenza Sanitaria 118, PS e UTIC per la gestione deipazienti .............................................................................................................................37Trasmissione dell’ECG .......................................................................................................38ALLEGATO 5. .........................................................................................................................40Indicazioni sul riconoscimento dei sintomi ..........................................................................40Per i medici e le professioni sanitarie..................................................................................40Per i cittadini e i laici ..........................................................................................................42ALLEGATO 6 - EPIDEMIOLOGIA.............................................................................................47Studio BLITZ 3...................................................................................................................47Studio “Italian Network on Acute Coronary Syndromes (IN-ACS) Outcome” .........................47Registro FAST-MI .............................................................................................................47Dati regionali .....................................................................................................................486

PERCORSO PER LA GESTIONE DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTEPREMESSAIl presente documento, denominato “Percorso per la gestione delle sindromi coronariche acute”,rappresenta una guida per la gestione, nella fase pre-ospedaliera ed ospedaliera precoce, dellesindromi coronariche acute ad alto rischio: infarto con sopraslivellamento persistente del tratto ST(STEMI); sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento persistente del tratto ST(NSTEACS) a rischio molto elevato. La gestione delle altre NSTEACS non viene trattata dalpresente documento.L’esigenza di elaborare il Percorso Clinico Assistenziale Emergenza per lo STEMI (PCAE-STEMI) 1è nata nel 2003, come completamento del “Progetto di Organizzazione della rete dell’emergenzacardiologica nel Lazio – Sindromi Coronariche Acute” 2 , che aveva la finalità di ridurre la mortalitàdei pazienti con SCA ospedalizzati nel Lazio attraverso:a. un incremento del numero delle angioplastiche coronariche in emergenza/urgenza nell'IMA-STE ad alto rischio e nell'IMA-NSTE;b. una maggiore diffusione ed un uso precoce della trombolisi nell'IMA-STE;c. una riduzione dei tempi precoronarici ed una riorganizzazione del trasporto.A tal fine era pertanto previsto di completare la copertura dei capoluoghi di provincia con UTIC/Emodinamiche h24 e potenziare l’attività delle UTIC/Emodinamiche h24 già esistenti a Roma permezzo della connessione in rete.L’attuale elaborazione costituisce quindi un aggiornamento del Percorso Clinico AssistenzialeEmergenza per lo STEMI 1 , recepito dalla DGR 420/2007 3 .Le indicazioni del PCAE STEMI hanno conservato validità ma, come previsto dalla metodologiaper lo sviluppo e l’aggiornamento delle Linee Guida, vengono integrate alla luce delle più recentiraccomandazioni basate sui risultati dei nuovi studi e sulla rilettura dei precedenti.Accanto alle prove scientifiche, anche il contesto organizzativo in cui i PCAE sono stati elaboratied applicati, è in evoluzione. L’applicazione della teletrasmissione dell’elettrocardiogramma daparte di alcune ambulanze dell’ ARES 118 ai centri hub di riferimento, ha determinato, oveutilizzato, una consistente riduzione del ritardo dell’angioplastica primaria nell’infarto miocardicoacuto con ST in alto 4 .La effettiva costruzione della rete interospedaliera 3 è in via di implementazione grazie allacollaborazione di tutti gli snodi di rete coinvolti: degli hub che hanno curato la definizione deiprotocolli intra-area, delle strutture sede di spoke e dell’Azienda ARES 118 che si sono impegnatiper definire e condividere le procedure per la stratificazione ed il trasporto dei pazienti verso i livellidi cura più appropriati.A fronte degli importanti miglioramenti attesi, permangono alcune importanti criticità che vannosegnalate ai fini di un miglioramento nella gestione del paziente:1) le strutture con UTIC/emodinamica di molti capoluoghi di provincia non sono ancora incondizione di operare in h 24;7

PERCORSO PER LA GESTIONE DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTE1. INFARTO MIOCARDICO ACUTO CON SOPRASLIVELLAMENTOPERSISTENTE DEL TRATTO ST (STEMI)1.1 DEFINIZIONE CASOPazienti affetti da infarto miocardico acuto con sopraslivellamento persistente del tratto ST(STEMI) all’elettrocardiogramma (ECG).Segni e sintomi del paziente con presunto infarto miocardico acuto con sopraslivellamentodel tratto ST (STEMI)Il più comune sintomo di infarto è una sensazione di dolore (o fastidio) toracico retrosternale.Questo sintomo può essere percepito come costrizione, oppressione o bruciore retrosternale oltreche come un vero e proprio dolore.Altri sintomi o segni di allarme possono includere:• sintomo di “oppressione alla bocca dello stomaco” o di “pesantezza di stomaco” associatoo meno a nausea e vomito ed eruttazioni;• una sensazione spiacevole di oppressione, pienezza, schiacciamento o dolore al centro deltorace, che dura diversi minuti (di solito più di 20);• un dolore localizzato o irradiato alle spalle, al collo, alle braccia, alla mandibola; o un dolorealla schiena o fra le scapole;• un fastidio toracico con sensazione di testa vuota, sudorazione, nausea o dispnea;• una sensazione globale di angoscia, ansia o morte imminente;• sincope, associata o meno a nausea e vomito.Segni elettrocardiografici compatibili con diagnosi di infarto miocardico acuto consopraslivellamento persistente del tratto ST (STEMI)Vedi allegato 1Segni elettrocardiografici compatibili con diagnosi di mancata efficacia della terapiariperfusiva in pazienti con diagnosi di infarto acuto con sopraslivellamento persistente deltratto ST (STEMI)Vedi allegato 1Esclusione di diagnosi differenzialiVedi allegato 29

STEMI - NSTEACS AD ALTO RISCHIO1.2 RAZIONALE PER LA SCELTA DELLA TERAPIA RIPERFUSIVAConsiderando che a parità di tempo di somministrazione della terapia, la PCI è la terapia ottimalenello STEMI, va sottolineato come negli ultimi anni alcuni studi abbiano dimostrato con chiarezzache il vantaggio della PCI primaria sulla fibrinolisi aumenta man mano che ci si allontana daltempo di esordio dei sintomi, quando i risultati della fibrinolisi si fanno peggiori 5 .L’analisi dei registri europei e nordamericani ha successivamente dimostrato che il vantaggiodella PCI primaria sulla trombolisi in termini di outcome è funzione del rischio e del ritardoindividuale alla presentazione medica, oltre che del ritardo rispetto alla lisi, rendendo evidenti duefenomeni di grande rilevanza clinico-organizzativa:1) il vantaggio ottenuto con la PCI rispetto alla trombolisi aumenta con il crescere del rischioindividuale, come dimostrato nel registro tedesco MITRA (Maximal Individual Therapy inAcute Myocardial Infarction) 6 ;2) il ritardo della PCI rispetto alla trombolisi riduce e poi, se supera in media i 100 minuti,annulla, il vantaggio della PCI stessa sulla fibrinolisi, specie in pazienti giovani conprecoce presentazione ospedaliera, come dimostrato dai dati del NRMI 7-9 .Queste importanti acquisizioni suggeriscono nel mondo reale un approccio alla selezione dellamodalità di riperfusione individualizzato piuttosto che uniforme, come pure confermato dalleseguenti osservazioni indicate dalla letteratura:1) Il tempo di pareggio dei risultati tra PCI e lisi dipende dal tempo alla presentazione, daltempo di esecuzione e dal livello di rischio individuale, essendo più lungo nei pazienti piùgravi e con maggior durata dei sintomi (circa 3h per i pazienti >65 anni che si presentinoa >2h dall’insorgenza dei sintomi con infarto non anteriore) e più breve nei pazienti menogravi e con minor durata dei sintomi, ma ampia area miocardica a rischio (meno di 1h peri pazienti con IMA anteriore

PERCORSO PER LA GESTIONE DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTE6) quando non vi è la possibilità di una PCI primaria la trombolisi va effettuata nel più brevetempo possibile e, quando possibile da un punto di vista organizzativo, va effettuata in uncontesto preospedaliero che consenta un risparmio significativo di tempo e buoni risultatiin termini di outcome 11 ;7) la fibrinolisi pre-ospedaliera è una terapia raccomandata (qualora non controindicata) intutti i casi in cui il ritardo relativo all’angioplastica superi i 90 o i 120 minuti (vediparagrafo successivo), poiché ottiene un risparmio significativo di tempo per lariperfusione ed il salvataggio di tessuto miocardico. Perché il beneficio di mortalitàottenuto si mantenga a 30 giorni (rispetto all’angioplastica primaria) è necessario cheessa sia seguita da una strategia di angioplastica sistematica.Sulla base delle osservazioni sopra raccolte, evinte da trial randomizzati controllati, da registri e dameta analisi si è pertanto concordato di raccomandare una strategia riperfusiva (v. paragrafosuccessivo) che rispettasse le indicazioni suggerite, in relazione ai diversi casi possibili ed allarealtà della situazione regionale, in accordo con il dettato delle linee guida per l’infarto STEMIelaborate dalla Società Europea di Cardiologia 19 .11

1.3 SCELTA STRATEGIA RIPERFUSIVA “INIZIALE” E “SECONDARIA”1.3.1 Flow-chart decisionaleL’assegnazione dei pazienti che si presentino con infarto STEMI e vengano valutati con triagepreospedaliero od ospedaliero, sarà effettuata secondo la seguente flowchart decisionale sullabase dei dati di letteratura e delle premesse dettagliatamente esposte nel paragrafo 1.2 –Razionale per la scelta della terapia riperfusiva.Flow-chart decisionaleRitardo delpazientetempoprecoronarico 2 hRitardo dellaterapiadoor-toballoon* < 90'door-to-balloon* > 90'door-toballoon*< 120'door-toballoon*> 120'Procedura iniziale--> PCI primaria--> trombolisi**--> PCI primariaProcedura successiva*inefficace --> PCI rescue #efficace --> PCI sistematica §inefficace --> PCI rescue #--> trombolisi ** efficace --> PCI sistematica §* si intende il tempo "door-to-balloon" l'intervallo temporale tra il primo contatto sanitario (infermiere/medicops/dell'ambulanza/ infermiere del triage del DEA) e il primo gonfiaggio del pallone della PCI nella coronaria culprit;** il farmaco fibrinolitico deve essere somministrato il prima possibile, possibilmente nella fase pre-ospedaliera e comunqueentro 30' dal primo contatto sanitario;#la PCI rescue deve essere praticata in tutti i pazienti con inefficacia della terapia trombolitica, il più precocemente possibile etenendo conto che la sua efficacia è tanto maggiore quanto più breve è il tempo pre-coronarico e il tempo per la PCI rescue equanto più elevato è il rischio del paziente;§ la PCI sistematica è riservata ai soli pazienti ad alto rischio, in una finestra temporale tra 3 e 24 ore dall'inizio della terapiatrombolitica.1.3.2 Stratificazione per la scelta della terapia successivaPer un efficace stratificazione prognostica si utilizzano i criteri di alto rischio proposti dallaFederazione Italiana Cardiologia 13 modificati, che sono:• Classe Killip >1 (presenza di rantoli polmonari o edema polmonare acuto o shock)• Età > 70 anni• PAS < 100 mmHg• FC > 100 bpm (sinusale)• Sopraslivellamento del tratto ST in almeno 6 derivazioni• Sospetta occlusione di stent• Shock cardiogeno

PERCORSO PER LA GESTIONE DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTEL’alto rischio è definito dalla presenza di almeno uno dei suddetti criteri.Tutti gli altri pazienti sono da considerare a basso rischio.Queste indicazioni devono essere adeguate alle caratteristiche organizzative della unità di rete,potendo essere ampliate o ristrette a seconda delle potenzialità locali.13

STEMI - NSTEACS AD ALTO RISCHIO1.4 FASE PRE-OSPEDALIERA - 118Nella fase pre-ospedaliera sono fondamentali il riconoscimento precoce dei sintomi (vediparagrafo 1.1), il ricorso rapido al soccorso del 118, con esecuzione dell’ECG a 12 derivazioni, lastabilizzazione del paziente e l’inizio delle terapie riperfusive adeguate nel luogo giusto e nel minortempo possibile.1.4.1 Triage telefonicoIntervista di operatore di centrale 118 per dolore toracico.A. DOMANDE DA PORRE AL PAZIENTE/TESTIMONE ALLA CHIAMATA AL 118:I parte intervista:1) É Cosciente? si/no2) Respira? si/no3) Vede sangue intorno a lei? si/no4) Dove si trova?5) Tipo, sede ed intensità del dolore o fastidio.6) Da quanto tempo è iniziato il dolore?A questo punto dell’intervista l’operatore del triage invia la richiesta di soccorso in sala dispatch eviene iniziata la ricerca dell’ambulanza. L’intervista prosegue e le informazioni che si ottengonoverranno inviate simultaneamente, in seguito ad adeguamento del sistema informativo/informaticoalla sala dispatch.II parte intervista:7) Respira bene o è affannato? si/no8) Suda freddo, è pallido? si/no9) Si sente svenire? si/no10) Eventuale altro disturbo motivo della chiamata.11) Soffre di cuore? si/no12) Prende abitualmente farmaci? si/no; se si quali?III parte intervista:L’intervista continua per rassicurare il paziente/testimone:“l’ambulanza è già partita e sarà lì fra pochi minuti, se c’è con lei un parente o un vicino lo mandiin strada ad aspettare l’ambulanza, non chiuda la comunicazione, faccia quello che le dico erisponda ad alcune semplici domande utili per aiutare la persona che sta male:• non dia niente da bere né da mangiare;• faccia mettere la persona in posizione confortevole e non la faccia muovere.”14

PERCORSO PER LA GESTIONE DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTE13) Chiedere al paziente se:• Ha preso qualche farmaco per il dolore? si/no; se si: Quale?• È allergico all’aspirina ? si/no, non so• Ha preso aspirina in passato? si/noFaccia prendere un’aspirina (125-300mg) 20 (se non è allergico o se ha preso aspirina in passato)B. ATTRIBUZIONE DEL CODICE COLORECodice ROSSO: alterazione di almeno una funzione vitale.Codice GIALLO: in tutti gli altri casi in presenza di dolore toracico.1.4.2 Scelta ed invio del mezzo di soccorsoSecondo le disponibilità dei mezzi di soccorso si presentano le seguenti 4 possibilità indicate inordine di priorità d’invio:1) Invio ambulanza medicalizzata ( ALS) in prima battuta (se possibile)2) Invio del BLS più vicino e subito a seguire l'automedica più vicina3) Invio BLS e rendez-vous in itinere con mezzo medicalizzato4) Invio del solo BLS se non è disponibile alcun mezzo medicalizzato.1.4.3 Intervento sul luogo dell’evento1. Valutazione della sicurezza dello scenario2. Valutazione primaria delle condizioni del paziente (ABCDE)A = pervietà vie aeree + O 2B = respirazione (Osserva, Palpa, Ausculta, Conta, Saturimetria - OPACS)C = circolazione (FC, PA, TRC - Tempo Riempimento Capillare - cute fredda o calda, asciutta osudata, frequenza e ampiezza del polso, monitoraggio EGC-grafico, accesso venoso)D = livello di coscienza ( AVPU o GCS)E = exposure + ECG 12 derivazioni ed invio del tracciato, se paziente stabile, fino a tre tentativi,(tentativi successivi in itinere) (vedi allegato n.4)15

STEMI - NSTEACS AD ALTO RISCHIO1.5 GESTIONE SUL TERRITORIO: AMBULANZA CON E SENZA MEDICO A BORDOGran parte della valutazione iniziale e del trattamento generale immediato possono esserefacilmente e appropriatamente iniziati dal personale dei Servizi di Emergenza 21, 22 .1.5.1 Azioni personale sanitario dell’ambulanzaAzioni raccomandate (Livello di evidenza VI , Forza della raccomandazione A)Il personale sanitario dell’ambulanza deve:• stabilire un accesso venoso per le infusioni, posizionare un cardiomonitor-defibrillatore• misurare i parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria,saturazione di ossigeno - la raccomandazione di utilizzare una pulsiossimetria ha livello dievidenza II, Forza della raccomandazione A) - e posizionare ossigeno ad alta FiO 23 2 ;• raccogliere una storia mirata ed eventuale documentazione precedente da recare inospedale in particolare rispetto a: precedenti ECG, procedure di rivascolarizzazione, terapiadomiciliare, lettere di dimissioni da cardiologie/UTIC (con prescrizioni terapeutiche);• eseguire ECG a 12 derivazioni:a) in caso di referto automatico di normalità, fornito dal sistema di interpretazioneautomatica dell’ECG dell’elettrocardiografo, il paziente viene trasportato al PS più vicino, ameno che il sanitario che soccorre il paziente, in presenza di dolore tipico e di probabilitàa priori di malattia coronarica moderato-elevata, abbia un elevato sospetto clinico diinfarto: in questo caso, ed in quello di associazione con sintomi di dispnea di possibileorigine cardiogena, è consigliabile comunque la trasmissione dell’ECG per teleconsulto.In presenza di forte sospetto clinico e ECG normale alla refertazione automatica, siraccomanda di eseguire le derivazioni posteriori (V7-V9).b) in caso di referto automatico di anormalità dell’ECG, l’infermiere/medico lo trasmettecon i parametri vitali al centro UTIC di teleconsulto per area di competenza (in automaticol’ECG è inviato anche alla CO 118); alla trasmissione segue un consulto telefonico(ambulanza, UTIC, CO 118) per confermare o escludere la diagnosi elettrocardiografica diSTEMI e definire il centro più idoneo al trattamento 24 (vedi allegato 4).In caso di referto automatico di STEMI inferiore, o inferoposteriore o posteriore vero,eseguire immediatamente un secondo ECG per le derivazioni precordiali di destra (V3R-V4R) e trasmetterlo al centro di teleconsulto. Un secondo ECG per le derivazioniprecordiali di destra può anche eventualmente essere richiesto successivamente dalcentro di teleconsulto in seguito all’interpretazione elettrocardiografica.c) eseguire eventualmente ulteriore ECG e/o una seconda rilevazione di parametri vitali initinere e trasmetterli al centro di teleconsulto per eventuali ulteriori consigli terapeutici.• compilare una lista di controllo per determinare l’idoneità alla terapia trombolitica(“checklist”), quando opportuno, nel corso del contatto telefonico con il cardiologodell’UTIC di teleconsulto/ C.O. 118.16

PERCORSO PER LA GESTIONE DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTE1.5.2 Azioni cardiologo dell’UTICIl medico (di turno) dell’ UTIC di teleconsulto provvederà a:• diagnosticare la condizione di STEMI sulla base dei segni e sintomi riferiti e dell’ECG;• concordare, tramite consulto, con il medico della CO118 ed il personale sanitariodell'ambulanza, la diagnosi e la terapia riperfusiva idonea;• se c’è indicazione alla fibrinolisi pre-ospedaliera, verificare la checklist per lecontroindicazioni impostata dal personale sanitario sull’ambulanza;• proporre al medico della CO118 la scelta del trattamento riperfusivo più indicato (PCIprimaria- fibrinolisi);• redigere una nota clinica sul caso (su scheda predisposta), con registrazione dei parametrivitali, per successiva archiviazione e analisi della casistica.1.5.3 Azioni medico della C.O. 118Il medico della CO118, deve:• concordare, tramite consulto, con il cardiologo dell’UTIC ed il personale sanitariodell'ambulanza, la diagnosi e la terapia riperfusiva idonea (inclusa la eventuale terapiariperfusiva da effettuare in ambulanza);• individuare il centro idoneo più vicino al luogo dell’evento;• allertare il cardiologo dell’UTIC del centro designato e, se possibile, inviare ECG e parametrivitali al centro designato.1.5.4 Azioni del personale dell’ambulanza, successive la teleconsultoIl personale a bordo dell’ambulanza quindi provvederà, sulla base del teleconsulto e delleindicazioni del medico della C.O. 118, a:• iniziare il trattamento del paziente (vedi paragrafo 1.5.5);• stabilizzare il paziente, gestire le complicanze precoci;• trattate eventuale arresto cardiaco secondo protocollo del Servizio Emergenza Sanitaria 118specifico.In base alle condizioni cliniche del paziente, si possono presentare le seguenti situazioni:- Paziente emodinamicamente stabile (PA>100 mm Hg, FC95% o Killip I, assenza di aritmie ripetitive): segue il percorso concordato attraverso ilteleconsulto. In caso di soccorso eseguito con solo mezzo BLS ed in considerazione dellaeventualità di variazioni repentine delle condizioni emodinamiche del paziente, prevederecomunque la medicalizzazione del trasporto se questo può essere di lunga durata.- Paziente emodinamicamente instabile o in rapido deterioramento delle condizioni cliniche[(Riduzione livello di coscienza, Dispnea, Ipotensione marcata (PA100 bpm), Cute pallida, fredda, sudata, TRC (tempo di riempimento capillare)>3-4 secondi)], se la diagnosi di STEMI è confermata con trasmissione ECG e teleconsulto:17

STEMI - NSTEACS AD ALTO RISCHIO• in presenza di ALS, il paziente deve essere inviato al centro con emodinamica disponibilepiù vicino;• in presenza di BLS, ma nell'impossibilità di medicalizzare il soccorso, il paziente deveessere inviato ad un centro con emodinamica disponibile, previo accesso al PS più vicinoche abbia pre-determinato un protocollo di trasporto in continuità di soccorso. Ilteleconsulto consentirà all’infermiere un rapido inquadramento clinico della situazione diinstabilità emodinamica o di rapido deterioramento delle condizioni cliniche del paziente.AttenzioneIn caso di shock cardiogeno, il paziente deve essere trasportato direttamente in un centrocon emodinamica H24, attraverso i seguenti possibili percorsi:- ambulanza medicalizzata;- rendez vous con auto medica;- trasporto al PS più vicino che abbia personale medico in grado di gestire il paziente econsentire di proseguire il trasporto rapidamente verso il centro con emodinamica H24.Il teleconsulto consentirà all’infermiere un rapido inquadramento delle condizioni cliniche di shockcardiogeno e supporto alla scelta della destinazione.E’ auspicabile che il personale a bordo gestisca il paziente in base a protocolli terapeutici per lastabilizzazione predisposti dal Servizio Emergenza Sanitaria 118.In ogni caso la Centrale Operativa, in contatto con il mezzo infermieristico ed in base ai parametririchiesti, è in grado di valutare ed intervenire, evitando processi diagnostici e decisionali non dicompetenza infermieristica.In caso di insorgenza di complicanze durante il trasporto la responsabilità è in capo al medico(presente sul posto od in centrale operativa), restando in carico all'infermiere tutte le competenzespecifiche del ruolo (mutamenti dello stato del paziente e dei parametri riscontrabilisoggettivamente ed oggettivamente, aggiornamento e teletrasmissione dei dati, ecc).Se non è possibile effettuare il teleconsulto, ma è presente un referto automatico del lifepak12 di anomalie ischemiche, il paziente dovrebbe essere indirizzato al PS più vicino concardiologo.Se non è possibile effettuare il teleconsulto, ma è presente un referto automatico del lifepak12 di infarto acuto, il paziente dovrebbe essere indirizzato al PS più vicino con cardiologo incaso di assenza di controindicazioni a fibrinolisi e/o basso profilo di rischio. In caso di altoprofilo di rischio e/o controindicazioni a fibrinolisi sarà auspicabile condurre il paziente alcentro con PCI h24.18

PERCORSO PER LA GESTIONE DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTE1.5.5 TerapiaTerapia da eseguire immediatamente al primo contatto con il paziente sul luogo dell’evento(Livello di evidenza VI, Forza della raccomandazione A):• Ossigeno (4-6 litri minuto), soprattutto in pazienti con insufficienza cardiaca odesaturazione arteriosa di ossigeno.• Morfina endovena se dolore intenso o agitazione 26 (2-4 mg con possibili dosi addizionali di2 mg ad intervalli di 5-15 min, fino ad un massimo di 8 mg; considerare titolazioni moltominori, di 1-2 mg per volta, specie negli anziani e nei pazienti con verosimile insufficienzarenale, o nell’infarto inferiore, inferoposteriore e destro).• Aspirina: in tutti i pazienti con sospetto clinico di STEMI alla dose iniziale di 160-300 mg diacetil salicilato di lisina e.v., il più precocemente possibile, anche prima della confermaelettrocardiografica e comunque prima della somministrazione del fibrinolitico o di interventicoronarici percutanei primari. Sostituire aspirina con clopidogrel nei pazienti intollerantiall’aspirina (Livello di evidenza I, Forza della raccomandazione A) 27-28-29 .• Nitrati: carvasin sublinguale 1 cpr da ripetere altre 2 volte ogni 5 minuti, controllare semprefrequenza cardiaca e pressione arteriosa. Accertarsi che il paziente non abbia assuntoinibitori delle fosfodiesterasi per disfunzione erettile nelle precedenti 24 ore: in questo casonon somministrare mai nitrati. Non somministrare nitrati se PAS< 90 mmHg.• Plavix 300 mg (4 cpr da 75 mg) sempre, tranne che nel caso di pazienti > 75 annicandidati a fibrinolisi (in questo caso somministrare 1 cpr da 75 mg).• Trombolisi se indicata (v allegati per indicazioni e controindicazioni): preferibilmenteTenecteplase in singolo bolo e.v. (30 mg se PC< 60 Kg, 35 mg se PC tra 60 e 70 Kg, 40mg se PC tra 70 e 80 Kg, 45 mg se PC tra 80 e 90 Kg, 50 mg se PC ≥ 90 Kg); se nondisponibile tenecteplase, alteplase 15 mg in bolo e.v. seguito da infusione di 0.75 mg/Kg in30 minuti (massimo 50 mg) e da una ulteriore infusione di 0.5 mg/kg in 60 minuti(massimo 35 mg).Tabella riepilogativa terapia tromboliticaTenecteplase singolo bolo e.v. 30 mg se PC< 60 Kg35 mg se PC tra 60 e 70 Kg40 mg se PC tra 70 e 80 K45 mg se PC tra 80 e 90 Kg50 mg se PC ≥ 90 KgAlteplase15 mg in bolo e.vseguito da infusione di 0.75 mg/Kg in 30 minuti(massimo 50 mg)una ulteriore infusione di 0.5 mg/kg in 60 minuti(massimo 35 mg).Associare sempre con eparina sodica (vedi allegato 3)19

STEMI - NSTEACS AD ALTO RISCHIOAttenzione:- In caso di ECG diagnostico per infarto destro associato (ST sopraslivellato in V3R-V4R) nonsomministrare i farmaci che riducono il precarico (non somministrare nitrati, estrema cautelanella somministrazione di morfina) e somministrare una blanda idratazione (SoluzioneFisiologica a 40 ml/h) 26- Non somministrare nitrati se PAS< 90 mmHg.Terapia da associare alla trombolisi (in PS o sul luogo dell’evento)La terapia trombolitica va associata a somministrazione di eparina non frazionata (UFH) alla dosesuggerita dalle linee guida ACC/AHA (Livello di evidenza VI, Forza della raccomandazione A) 26 .L’associazione con eparina sodica 60 UI pro/kg massimo 4000 UI in bolo deve essere realizzatacontestualmente, e non dopo rispetto alla somministrazione del fibrinolitico (se mai, meglio pocoprima, vista l’elevata fibrino specificità del tenecteplase, farmaco di più comune uso sul territorio).Nel caso di trasporto prolungato si consiglia di proseguire con infusione (diluizione consigliata12500 UI eparina sodica/soluzione fisiologica 500 ml a 34 ml/h con dial – a – flow).1.5.6 Invio del paziente al centro specialistico adeguatoNel caso di intervento del 118, concordato con il teleconsulto il tipo di trattamento da effettuare, iltrasporto del paziente avviene direttamente al centro appropriato e più vicino, per eseguire laterapia identificata. La decisione finale del centro presso il quale trasportare il paziente spetta allacentrale operativa del Servizio Emergenza Sanitaria 118.Per l’invio del paziente all’ospedale idoneo si utilizza la flow - chart decisionale (paragrafo1.3.1).Durante il trasporto del paziente da casa all'ambulanza:• usare la sedia portantina (in dotazione a tutti i mezzi di soccorso) da preferire al telo, se lecondizioni emodinamiche lo permettono.• continuare l’erogazione di ossigeno e possibilmente il monitoraggio tramite il defibrillatoredurante il trasporto per le scale.In ambulanza:• cercare di mantenere una temperatura accettabile sia d'inverno che d'estate per evitare glisbalzi termici che possono avere importanti ripercussioni sul sistema cardiovascolare.• in caso di paziente stabile, adottare una condotta di guida prudente senza sirena elampeggianti sia per ridurre gli effetti emodinamici del trasporto che per ridurre l'ansia delpaziente.20

PERCORSO PER LA GESTIONE DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTE1.6 FASE OSPEDALIERA – PS1.6.1 Gestione in base agli scenari, paziente soccorso dal 118Il personale dell’ambulanza invia il paziente all’ospedale con UTIC o UTIC con emo h24 più vicinosecondo le indicazioni terapeutiche indicate nella Flow-chart decisionale.In base all’ospedale di destinazione abbiamo i seguenti scenari:1.6.1.1 Ospedale con disponibilità di UTIC senza emodinamicaAzioni raccomandate (Livello di evidenza VI , Forza della raccomandazione A)• Il cardiologo accoglie il paziente alla porta del PS e provvede ad un rapido trasferimento inUTIC;• Il personale del PS registra i dati del paziente nel sistema GIPSE.Se giudicato necessario secondo lo schema generale (paragrafo 1.3) ed in seguito allavalutazione del tempo pre-coronarico e del ritardo correlato alla PCI, il personale dell’UTIC o delPS attiveranno il trasferimento secondario presso l’UTIC con emodinamica (anche in caso dipaziente con STEMI e arresto cardiaco resuscitato con successo 9 , la quale provvederàall’attivazione tempestiva della reperibilità (secondo i tempi previsti di arrivo) possibilmente consistema di call pager per attivazione contestuale di tutti i soggetti in reperibilità 30 .1.6.1.2 Ospedale con disponibilità UTIC e con emodinamica attiva h 24Azioni raccomandate (Livello di evidenza VI, Forza della raccomandazione A)• Il cardiologo accoglie il paziente alla porta del PS e provvede ad un rapido trasferimento inemodinamica, secondo protocolli intra-ospedalieri di trasferimento rapido del pazientedall’arrivo in PS;• Il personale del PS/DEA registra successivamente i dati del paziente nel GIPSE.In caso di presentazione del paziente in orario notturno o festivo o comunque di non attivitàdell’emodinamica il personale dell’UTIC provvederà all’attivazione tempestiva della reperibilità(secondo i tempi previsti di arrivo) possibilmente con sistema di call pager per attivazionecontestuale di tutti i soggetti in reperibilità 30 .1.6.2 Gestione in base agli scenari, paziente giunto autonomamentePer i pazienti giunti autonomamente in PS la gestione dipende dalle caratteristiche dell’ospedale,pertanto si considerano i diversi scenari seguenti.1.6.2.1 Centri con emodinamica h24Nei centri con emodinamica h24 i pazienti seguono i percorsi clinico assistenziali interni giàadottati dai centri e validati dalle direzioni sanitarie.21

STEMI - NSTEACS AD ALTO RISCHIO1.6.2.2 PS senza disponibilità di un cardiologoAzioni raccomandate (Livello di evidenza VI , Forza della raccomandazione A)In caso di sospetto IMA, il personale del Pronto Soccorso/Dipartimento di Emergenza deve:• monitorare i parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenzarespiratoria), determinare la saturazione di ossigeno - la raccomandazione di utilizzare unapulsiossimetria ha livello di evidenza II, Forza della raccomandazione A 23 - e posizionareossigeno ad alta FiO 2 a meno che ci si trovi in presenza di BPCO, in questo caso FiO 2ottimale 35-40% per ottenere una SaO2 al pulsiossimetro di circa 90-92%;• reperire accesso venoso con catetere di grosso calibro;• effettuare ECG a 12 derivazioni ed eventualmente anche le derivazioni destre (V3R e V4R)nel caso di infarto inferiore e quelle posteriori (V7-V9) nel caso di ECG normale ma elevatosospetto clinico di IMA (obiettivo: la esecuzione e lettura dell’ECG deve essere eseguita dalmedico che assiste il paziente, entro 10 min dall’ingresso in PS);• iniziare appena possibile e mantenere monitoraggio ECG;• effettuare anamnesi ed esame obiettivo sintetici e mirati, raccogliere la documentazioneprecedente (con particolare enfasi rispetto a precedenti elettrocardiogrammi, terapie eprocedure di emodinamica);• diagnosticare la condizione di STEMI sulla base di segni, sintomi e dell’ECG;• allertare il cardiologo dell’UTIC del centro EMO H 24 o del centro SPOKE di riferimentosecondo le indicazioni alla PCI primaria o alla trombolisi della flowchart (paragrafo 1.3.1);• inviare l’ECG al centro designato (se possibile anche mediante teletrasmissione);• porre l’indicazione, in accordo con il cardiologo del centro designato, alla trombolisi o PCIprimaria;• eseguire al più presto esami ematochimici (elettroliti, marcatori e coagulazione, creatinina,emocromo), Rx Torace; la disponibilità precoce in PS dei marker sierici cardiaci ha livello dievidenza II, Forza della raccomandazione A 31 . In caso di STEMI con ECG diagnostico, imarcatori non sono indispensabili per la diagnosi e l’avvio delle terapie necessarie;• iniziare la terapia concordata con il cardiologo del centro designato;• stabilizzare il paziente, gestire le complicanze precoci;• organizzare il trasferimento del paziente.1.6.2.3 PS con disponibilità di un cardiologo (centro spoke)Azioni raccomandate (Livello di evidenza VI, Forza della raccomandazione A)In caso di sospetto IMA, il personale del Pronto Soccorso/Dipartimento di Emergenza deve:• monitorare i parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenzarespiratoria), determinare la saturazione di ossigeno - la raccomandazione di utilizzare unapulsiossimetria ha livello di evidenza II, Forza della raccomandazione A 23 - e posizionareossigeno ad alta FiO 2 a meno che ci si trovi in presenza di BPCO, in questo caso FiO 2ottimale 35-40% per ottenere una SaO2 al pulsiossimetro di circa 90-92%;22

PERCORSO PER LA GESTIONE DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTE• reperire accesso venoso con catetere di grosso calibro;• effettuare ECG a 12 derivazioni ed eventualmente anche le derivazioni destre (V3R e V4R)nel caso di infarto inferiore e quelle posteriori (V7-V9) nel caso di ECG normale ma elevatosospetto clinico di IMA (obiettivo: la esecuzione e lettura dell’ECG deve essere eseguita dalmedico che assiste il paziente, entro 10 min dall’ingresso in PS);• iniziare appena possibile e mantenere monitoraggio ECG;• effettuare anamnesi ed esame obiettivo sintetici e mirati, raccogliere la documentazioneprecedente (con particolare enfasi rispetto a precedenti elettrocardiogrammi, terapie eprocedure di emodinamica);• eseguire al più presto esami ematochimici (elettroliti, marcatori e coagulazione, creatinina,emocromo), Rx Torace; la disponibilità precoce in PS dei marker sierici cardiaci ha livello dievidenza II, Forza della raccomandazione A 31 . In caso di STEMI con ECG diagnostico, imarcatori non sono indispensabili per la diagnosi e l’avvio delle terapie necessarie;• diagnosticare la condizione di STEMI sulla base di segni, sintomi e dell’ECG;• stabilizzare il paziente, gestire le complicanze precoci;• allertare il cardiologo di turno.Il cardiologo di turno in PS provvederà a:• porre l’indicazione alla trombolisi o PCI primaria secondo indicazioni della flowchart(paragrafo 1.3.1);• iniziare la terapia;• stratificare il paziente (vedi paragrafo 1.3);• allertare il cardiologo dell’UTIC del centro HUB nel caso di necessità di trasferimento;• se è possibile senza ritardare il processo di trasferimento in UTIC-Emodinamica, èauspicabile eseguire ecocardiogramma;• organizzare il ricovero o il trasferimento del paziente, in base alla terapia prescelta in UTIC overso il centro hub.1.6.4 Trasferimento del paziente con STEMILe modalità di trasferimento del paziente sono quelle riportate nella DGR n.1729/02 inerente ilprotocollo sul trasferimento interospedaliero del paziente critico in emergenza in continuità disoccorso. L’emodinamica andrà attivata da parte del personale dell’UTIC dell’ospedale accettantetempestivamente e secondo i tempi previsti di arrivo, (durante ore notturne o di non attivitàdell’emodinamica) possibilmente con sistema di call pager per attivazione contestuale di tutti isoggetti in reperibilità 30 .Di seguito si riporta l’algoritmo esemplificativo del percorso con paziente con STEMI.23

STEMI - NSTEACS AD ALTO RISCHIOAlgoritmo del percorso territorio- ospedale24

PERCORSO PER LA GESTIONE DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTE2. SINDROMI CORONARICHE ACUTE SENZA SOPRASLIVELLAMENTOPERSISTENTE DEL TRATTO ST (NSTEACS) AD ALTO RISCHIO O CONINSTABILITÀ EMODINAMICAConsiderazioni analoghe a quelle contenute nel Documento di Consenso del 2005 hanno spintola FIC a raccomandare anche per le SCA NSTE la stessa strategia di rapido accesso allarivascolarizzazione per lo STEMI, con l’uso prioritario della rete interospedaliera per l’emergenzacoronarica per i pazienti più gravi.I pazienti con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento persistente del tratto ST(NSTEACS) rappresentano il 30% della popolazione, hanno un rischio di eventi a 30 giorni del17%, e si avvantaggiano dall’essere sottoposti a coronarografia preferibilmente entro 24 ore,attivando la rete inter-ospedaliera in caso di indisponibilità del laboratorio di emodinamica in sede.Nel sottogruppo ad alto rischio con instabilità emodinamica o elettrica (v. tabella paragrafo 2.1)una strategia di rivascolarizzazione urgente (< 2.5 h dalla presentazione clinica) ha dimostrato dioffrire ulteriori vantaggi.2.1 STRATIFICAZIONE E STRATEGIA DI TRATTAMENTO NSTEACS AD ALTO RISCHIOI pazienti con NSTEACS ad alto rischio sono identificabili con almeno uno dei seguenti:6) GRACE risk score > 140 oppure7) almeno tre delle seguenti variabili di rischio:a) età>75 annib) Killip> 1c) diabete mellitod) elevazione della troponinae) pressione sistolica

STEMI - NSTEACS AD ALTO RISCHIONSTEACS ad alto rischioCoronarografia immediata (< 2.5 ore)Angor continuo, persistente, refrattario o ricorrentedopo terapia medica con sottoslivellamento > 2 mmo onde T negative profonde in sede anteriore opseudopositivizzazione onde T negative profonde insede anteriore e/oSegni di scompenso, ipotensione (PA < 100 mmHg),instabilità emodinamica e/oCoronarografia entro 24-72 oreElevato score di rischio clinico (GRACE riskscore > 140) e/oAlmeno 3 dia) età>75 annib) Killip> 1c) diabete mellitod) elevazione della troponinae) pressione sistolica

PERCORSO PER LA GESTIONE DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTEBIBLIOGRAFIA1) Cardo S, Barone AP, Agabiti N, Greco C, Jefferson T, Guasticchi G; Gruppo di LavoroMultidisciplinare PCAE-Sindromi Coronariche Acute. Percorso clinico assistenziale inemergenza - sindromi coronariche acute- Ital Heart J. 2005 Nov;6 Suppl 6:27S-40S.2) Agenzia di Sanità Pubblica del Lazio Commissione Regionale ANMCO-SIC perl'Emergenza. Progetto di organizzazione della rete dell’emergenza cardiologica nel LazioSindromi coronariche acute. Maggio 2003. In:http://www.asplazio.it.3) Regione Lazio Deliberazione Della Giunta Regionale 12 giugno 2007, n. 420. Modifica eintegrazione della deliberazione di Giunta regionale del 14 aprile 2007 n. 267. Ridefinizionedella rete e dell’offerta dei servizi ospedalieri (intervento 1.2.4 Piano di Rientro). Lineeguida per la costituzione e lo sviluppo di reti assistenziali di alta specialità e di emergenza(intervento 1.2.5 Piano di Rientro) Supplemento ordinario n. 7 al “Bollettino Ufficiale” n.21 del 30 luglio 2007.4) Regione Lazio DGR 189/08 - Sperimentazione di nuove modalità di organizzazionedell'assistenza al paziente cardiologico in situazione di emergenza. "Progetto Michelangelo- Infarto.net". Approvazione del documento operativo.5) Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A, Steg G, McFadden EP, Dubien PY, Cattan S,Boullenger E, Machecourt J, Lacroute JM, Cassagnes J, Dissait F, Touboul P; Comparisonof Angioplasty and Prehospital Thromboysis in Acute Myocardial Infarction study group.Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: arandomised study. Lancet. 2002 Sep 14;360(9336):825-29.6) Koeth O, Bauer T, Wienbergen H, Gitt AK, Juenger C, Zeymer U, Hauptmann KE, GlunzHG, Sechtem U, Senges J, Zahn R; Maximal Individual Therapy in Acute MyocardialInfarction Plus (MITRA Plus) Study Group.Angioplasty within 24 h after thrombolysis inpatients with acute ST-elevation myocardial infarction: current use, predictors andoutcome. Results of the MITRA plus registry.Clin Res Cardiol. 2009 Feb;98(2):107-13.7) Nallamothu BK, Bates ER, Herrin J, Wang Y, Bradley EH, Krumholz HM; NRMIInvestigators.Times to treatment in transfer patients undergoing primary percutaneouscoronary intervention in the United States: National Registry of Myocardial Infarction(NRMI)-3/4 analysis. Circulation. 2005 Feb 15;111(6):761-7. Epub 2005 Feb 7.8) Betriu A, Masotti M. Comparison of mortality rates in acute myocardial infarction treatedby percutaneous coronary intervention versus fibrinolysis. Am J Cardiol. 2005 Jan1;95(1):100-1.9) Pinto DS, Kirtane AJ, Nallamothu BK, Murphy SA, Cohen DJ, Laham RJ, Cutlip DE, BatesER, Frederick PD, Miller DP, Carrozza JP Jr, Antman EM, Cannon CP, Gibson CM. Hospitaldelays in reperfusion for ST-elevation myocardial infarction: implications when selecting areperfusion strategy. Circulation. 2006 Nov 7;114(19):2019-25.27

STEMI - NSTEACS AD ALTO RISCHIO10) Cantor WJ, Burnstein J, Choi R, Heffernan M, Dzavik V, Lazzam C, Duic M, Fitchett D, TanM, Wawrzyniak J, Kassam S, Dhingra S, Morrison LJ, Langer A, Goodman SG.Transfer forurgent percutaneous coronary intervention early after thrombolysis for ST-elevationmyocardial infarction: the TRANSFER-AMI pilot feasibility study. Can J Cardiol. 2006Nov;22(13):1121-6.11) Danchin N, Coste P, Ferrières J, Steg PG, Cottin Y, Blanchard D, Belle L, Ritz B, KirkorianG, Angioi M, Sans P, Charbonnier B, Eltchaninoff H, Guéret P, Khalife K, Asseman P, PuelJ, Goldstein P, Cambou JP, Simon T; FAST-MI Investigators.Comparison of thrombolysisfollowed by broad use of percutaneous coronary intervention with primary percutaneouscoronary intervention for ST-segment-elevation acute myocardial infarction: data from thefrench registry on acute ST-elevation myocardial infarction (FAST-MI). Circulation. 2008Jul 15;118(3):268-76.12) Di Mario C, Dudek D, Piscione F, Mielecki W, Savonitto S, Murena E, Dimopoulos K,Manari A, Gaspardone A, Ochala A, Zmudka K, Bolognese L, Steg PG, Flather M;CARESS-in-AMI (Combined Abciximab RE-teplase Stent Study in Acute MyocardialInfarction) Investigators.Immediate angioplasty versus standard therapy with rescueangioplasty after thrombolysis in the Combined Abciximab REteplase Stent Study in AcuteMyocardial Infarction (CARESS-in-AMI): an open, prospective, randomised, multicentretrial. Lancet. 2008 Feb 16;371(9612):559-68.13) Federazione Italiana Di Cardiologia Società Italiana Di Cardiologia Invasiva. Documento diConsenso. La rete interospedaliera per l’emergenza Coronarica. Ital Heart J 2005; 6(Suppl 6): 5S-26S14) Stone GW, Dixon SR, Grines CL, Cox DA, Webb JG, Brodie BR, Griffin JJ, Martin JL, FahyM, Mehran R, Miller TD, Gibbons RJ, O'Neill WW. Predictors of infarct size after primarycoronary angioplasty in acute myocardial infarction from pooled analysis from fourcontemporary trials. Am J Cardiol. 2007 Nov 1;100(9):1370-5.15) Sutton AG, Campbell PG, Graham R, Price DJ, Gray JC, Grech ED, Hall JA, Harcombe AA,Wright RA, Smith RH, Murphy JJ, Shyam-Sundar A, Stewart MJ, Davies A, Linker NJ, deBelder MA.A randomized trial of rescue angioplasty versus a conservative approach forfailed fibrinolysis in ST-segment elevation myocardial infarction: the Middlesbrough EarlyRevascularization to Limit INfarction (MERLIN) trial.J Am Coll Cardiol. 2004 Jul21;44(2):287-96.16) Carver A, Rafelt S, Gershlick AH, Fairbrother KL, Hughes S, Wilcox R; REACTInvestigators.Longer-term follow-up of patients recruited to the REACT (RescueAngioplasty Versus Conservative Treatment or Repeat Thrombolysis) trial. J Am CollCardiol. 2009 Jul 7;54(2):118-26.17) Angioplasty strategies in ST-segment-elevation myocardial infarction: part II: interventionafter fibrinolytic therapy, integrated treatment recommendations, and futuredirections.Stone GW. Circulation. 2008 Jul 29;118(5):552-66.28

PERCORSO PER LA GESTIONE DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTE18) White HD.Systems of care: need for hub-and-spoke systems for both primary andsystematic percutaneous coronary intervention after fibrinolysis. Circulation. 2008 Jul15;118(3):219-22.19) Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, Filippatos G, FoxK, Huber K, Kastrati A, Rosengren A, Steg PG, Tubaro M, Verheugt F, Weidinger F, WeisM; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), Vahanian A, Camm J, De Caterina R,Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD,McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL, Silber S,Aguirre FV, Al-Attar N, Alegria E, Andreotti F, Benzer W, Breithardt O, Danchin N, Di MarioC, Dudek D, Gulba D, Halvorsen S, Kaufmann P, Kornowski R, Lip GY, Rutten F.Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent STsegmentelevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation AcuteMyocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008Dec;29(23):2909-45.20) Freimark D ,Collaborative Group Lancet .ISIS-2 - Second International Study of InfarctSurvival 1988; Am J Cardiol 200221) American Heart Association. Manuale di ACLS. 1997-99 Emergency Cardiovascular CareProgram. Torino: Centro Scientifico Editore, 1999.22) Tavazzi L, Chiariello M, Scherillo M, et al. Federazione Italiana di Cardiologia(ANMCO/SIC): Documento di Consenso. Infarto miocardico acuto con ST elevatopersistente: verso un appropriato percorso diagnostico-terapeutico nella comunità. ItalHeart J Suppl 2002; 3: 1127-64.23) Wilson AT, Channer KS. Hypoxaemia and supplemental oxygen therapy in the first 24hours after myocardial infarction: the role of pulse oximetry. J R Coll Physicians Lond1997; 31: 657-61.24) Canto JG, Rogers WJ, Bowlby LJ, French WJ, Pearce DJ, Weaver WD.The prehospitalelectrocardiogram in acute myocardial infarction: is its full potential being realized?National Registry of Myocardial Infarction 2 Investigators.J Am Coll Cardiol. 1997 Mar1;29(3):498-505.25) Brown SG, Galloway DM. Effect of ambulance 12-lead ECG recording on times to hospitalreperfusion in acute myocardial infarction. Med J Aust 2000; 172: 81-4.26) Antman EM, Hand M, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Lakshmi K, Halasyamani LK,Hochman JS, Krumholz HM, Lamas GA, Mullany CJ, PearleL, Sloan MA, Smith SC. 2007Focused update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the management of patients with STelevationmyocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/AmericanHeart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2008: 117: 296-329.27) Freimark D, Matetzky S, Leor J, et al. Timing of aspirin administration as a determinant ofsurvival of patients with acute myocardial infarction treated with thrombolysis. Am JCardiol 2002; 89: 381-5.29

STEMI - NSTEACS AD ALTO RISCHIO28) Zijlstra F, Ernst N, de Boer MJ, et al. Influence of prehospital administration of aspirin andheparin on initial patency of the infarct-related artery in patients with acute ST elevationmyocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1733-7.29) Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK, for the Clopidogrel inUnstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel inaddition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segmentelevation. N Engl J Med 2001; 345: 494-502.30) Faxon DP, Jacobs AK.Strategies to improve early reperfusion in ST-elevation myocardialinfarction.Rev Cardiovasc Med. 2007 Summer;8(3):127-34.31) Gibler WB, Hoekstra JW, Weaver WD, et al. A randomized trial of the effects of earlycardiac serum marker availability on reperfusion therapy in patients with acute myocardialinfarction: the serial markers, acute myocardial infarction and rapid treatment trial(SMARTT). J Am Coll Cardiol 2000; 36:1500-6.32) Bassand JP, Hamm C, Ardissino D; the Task Force for the diagnosis and treatment ofnon-ST-segment elevation acute coronary syndromes of the European Society ofCardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acutecoronary syndromes. Eur Heart J 2007;28:1598-1660.30

PERCORSO PER LA GESTIONE DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTEALLEGATO 1.Interpretazione dell’ ECGLa diagnosi di STEMI è possibile in presenza dei sintomi di dolore toracico o equivalenti descrittinel paragrafo 1.1 del documento e di uno dei seguenti reperti elettrocardiografici:• nuovo sopraslivellamento del tratto ST in 2 derivazioni contigue con i seguenti cut-offdiagnostici valutati al punto J (in V2-V3 > 0.2 mV negli uomini e > 0.15 mV nelle donne, intutte le altre derivazioni > 0.1 mV);• oppure nuova comparsa di blocco di branca sinistra;• oppure, in presenza di blocco di branca sinistra preesistente, comparsa disopraslivellamento del tratto ST > 0.1 mV in derivazioni con la R o sottoslivellamento deltratto ST in V1-V3> 0.1 mV;• considerare la diagnosi di infarto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) dopo verificadelle diagnosi differenziali (vedi allegato 2).La diagnosi di mancata efficacia della riperfusione con fibrinolisi nello STEMI è possibile se:• a 60 o 90 minuti dall’inizio della riperfusione non si è verificata una riduzione uguale osuperiore al 50% dell’entità in mV del sopraslivellamento del tratto ST nella derivazione consopraslivellamento maggiore.BibliografiaThygesen K, Alpert JS, White HD; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of MyocardialInfarction, Jaffe AS, Apple FS, Galvani M, Katus HA, Newby LK, Ravkilde J, Chaitman B, Clemmensen PM,Dellborg M, Hod H, Porela P, Underwood R, Bax JJ, Beller GA, Bonow R, Van der Wall EE, Bassand JP, WijnsW, Ferguson TB, Steg PG, Uretsky BF, Williams DO, Armstrong PW, Antman EM, Fox KA, Hamm CW, OhmanEM, Simoons ML, Poole-Wilson PA, Gurfinkel EP, Lopez-Sendon JL, Pais P, Mendis S, Zhu JR, Wallentin LC,Fernández-Avilés F, Fox KM, Parkhomenko AN, Priori SG, Tendera M, Voipio-Pulkki LM, Vahanian A, CammAJ, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD,McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL, Morais J, Brener S, Harrington R,Morrow D, Lim M, Martinez-Rios MA, Steinhubl S, Levine GN, Gibler WB, Goff D, Tubaro M, Dudek D, Al-AttarN. Universal definition of myocardial infarction. Circulation. 2007;116: 2634-53.Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, Underwood DA, Gates KB, Topol EJ, Califf RM, Wagner GS.Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branchblock. GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded CoronaryArteries) Investigators. N Engl J Med. 1996; 334: 481-7.Tabas JA, Rodriguez RM, Seligman HK, Goldschlager NF. Electrocardiographic diagnosis of evolving acutemyocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinaseand Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) Investigators. Ann Emerg Med. 2008.31

STEMI - NSTEACS AD ALTO RISCHIOALLEGATO 2.Diagnosi differenziale dello STEMI sulla base di sintomi edelettrocardiogramma (modificata da linee guida ACC/AHA-2004)Pericolose per la vita• dissezione aortica• embolia polmonare• ulcera perforante• pneumotorace iperteso• sindrome di Boerhaave (rottura spontanea dell’esofago)Altre cardiovascolari e non ischemiche• pericardite acuta• miocardite acuta• ripolarizzazione precoce• sindrome di WPW• iperpotassiemia• blocchi di branca• cardiomiopatia ipertrofica• sindrome di Brugada• angina atipica• angina variante• ipertrofia ventricolare sinistra con sovraccarico• lesione del SNCAltre non cardiache• malattia da reflusso gastroesofageo e spasmo• dolore della parete toracica• pleurite• ulcera peptica• attacco di panico• dolore biliare o pancreatico• colecistite acuta• dolore neuropatico o intersomatico viscerale• somatizzazione e disordine da dolore psicogeno• recenti traumi toracici chiusi32

PERCORSO PER LA GESTIONE DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTEALLEGATO 3.Trattamenti specificiTerapia di riperfusione entro 12 ore dall’inizio dei sintomi 1-2 o al massimo entro 24 ore in pazienticon evidenza clinica/ECG di ischemia persistentea) Terapia tromboliticab) PCIA) TERAPIA TROMBOLITICAIndicazioni:• STEMI entro 2 h dall’esordio dei sintomi con ritardo correlato alla PCI > 90 min o STEMIoltre 2 h dall’esordio dei sintomi rischio con ritardo correlato alla PCI > 120 min• Assenza di controindicazioni assolute• Poche o nessuna controindicazione relativaControindicazioni:Controindicazioni assolute• Ictus emorragico o ictus di origine ignota in qualsiasi periodo• Ictus ischemico nei 6 mesi precedenti• Trauma o neoplasia del sistema nervoso centrale• Recente trauma o intervento chirurgico al cranio (nelle tre settimane precedenti)• Emorragia gastro-intestinale nell’ultimo mese• Disordine emorragico noto• Dissezione aortica• Punture non comprimibili (es. biopsia epatica, puntura lombare)Controindicazioni relative• TIA nei 6 mesi precedenti• Terapia anticoagulante orale• Gravidanza o puerperio entro 1 settimana• Ipertensione refrattaria (PAS > 180 e/o PAD > 110 mmHg)• Epatopatia avanzata• Endocardite infettiva33

PERCORSO PER LA GESTIONE DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTEB) ANGIOPLASTICA CORONARICA TRANSLUMINALE PERCUTANEAIndicazioni alla PCI primaria:• STEMI entro 2 h dall’esordio dei sintomi con ritardo correlato alla PCI ≤ 90 min o STEMIoltre 2 h dall’esordio dei sintomi con ritardo correlato alla PCI ≤ 120 min .• STEMI con controindicazioni a fibrinolisi• STEMI con shockControindicazioni:all’avvio della procedura di trasferimento per eseguire PCI primaria:Assolute• mancato consenso del pazienteRelative• documentata pregressa reazione anafilattoide a mezzi di contrasto angiografici• severa malattia vascolare periferica che limita notevolmente i possibili accessi arteriosi• severa mancanza di collaborazione da parte del paziente per ragioni psichiche o perpatologie sistemiche gravi• endocardite nota della valvola aortica• ipergammaglobulinemia nota• ipertiroidismo notoIndicazioni alla PCI di salvataggio o “rescue”:• STEMI (con ampia e estensione area di necrosi) con insuccesso di fibrinolisi, valutato comemancata riduzione > 50% dell’entità del sopraslivellamento del tratto ST nella derivazionecon maggiore deviazione a 60-90 minuti e/o mancata regressione del dolore, in cui laangioplastica rescue possa essere effettuata entro 12 ore dall’inizio dei sintomi (IIaA)• STEMI (con ampia e estensione area di necrosi) con incertezza del successo di fibrinolisi, incui la angioplastica rescue possa essere effettuata entro 12 ore dall’inizio dei sintomi (IIaB)Controindicazioni:• Come sopra e in aggiunta, l’impossibilità ad eseguire la PCI rescue entro 12 oredall’insorgenza dei sintomi35

STEMI - NSTEACS AD ALTO RISCHIOIndicazioni alla PCI “sistematica” prima della dimissione ospedaliera:• Pazienti ad alto rischio con fibrinolisi efficace con effettuazione della valutazioneangiografica coronarica sistematica tra le 3 e le 24 ore dall’inizio della riperfusionefarmacologica, come parte della terapia in fase acuta 1,2 .In questo contesto, oltre ai criteri di alto rischio già espressi (paragrafo 1.3) possonoessere considerati i seguenti: diabete; pregresso bypass; frazione di eiezione < 40%;infarto anteriore; infarto inferiore con coinvolgimento ventricolo dx o consottoslivellamento ST nelle derivazioni precordiali)• Pazienti a rischio intermedio-basso, a discrezione del clinico curante, solo dopo unaulteriore stratificazione clinica del rischio 2Per tale motivo i pazienti ricoverati in ospedali senza emodinamica dovranno essere trasferiti, inconsulenza, in ospedali con emodinamica per essere sottoposti a coronarografia. In caso dinecessità di PCI il paziente rimane in carico della struttura che ha eseguito la coronarografia oinviato a struttura in grado di eseguire PCI nell’area di competenza.Riepilogo indicazioni ad angiografia pre-dimissione e tempistica:• evidenza di fibrinolisi fallita o incertezza riguardo il successo: tempistica immediata (IIaB)• ischemia ricorrente, reocclusione dopo un trattamento iniziale con fibrinolisi efficace:tempistica immediata (IB)• evidenza di fibrinolisi efficace: entro 3-24h dall’inizio della terapia fibrinolitica (IIaA)• nei pazienti instabili che non hanno ricevuto terapia di riperfusione: tempistica immediata (IC)• nei pazienti stabili che non ricevono terapia di riperfusione: prima della dimissione (IIbC)Tutti gli ospedali afferenti alla rete devono definire un protocollo operativo per il trasferimentosecondario per PCI di salvataggio o rescue.Bibliografia1) Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, Hochman JS, Krumholz HM,Kushner FG, Lamas GA, Mullany CJ, Ornato JP, Pearle DL, Sloan MA, Smith SC Jr; American Collegeof Cardiology; American Heart Association; Canadian Cardiovascular Society. ACC/AHA guidelinesfor the management of patients with ST-elevation myocardial infarction--executive summary. A reportof the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Writing Committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acutemyocardial infarction).J Am Coll Cardiol. 2004;44:671-719.2) Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, Cokkinos DV, Falk E, Fox KA, Julian D, Lengyel M, Neumann FJ,Ruzyllo W, Thygesen C, Underwood SR, Vahanian A, Verheugt FW, Wijns W; Task Force on theManagement of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Management ofacute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on theManagement of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J.2003; 24:28-66.36

PERCORSO PER LA GESTIONE DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTELa probabilità di ammalare di cardiopatia ischemica può essere valutata attraverso una stima delrischio cardiovascolare globale assoluto, che può essere calcolato, per ciascun individuo, apartire dai principali fattori di rischio presenti e dal loro livello. In Italia, attraverso la creazione diun registro nazionale degli eventi coronarici e cerebro-vascolari e dell’OsservatorioEpidemiologico Cardiovascolare, è stato possibile implementare il Progetto Cuore, attraverso ilquale l’Istituto Superiore di Sanità ha definito le carte del rischio e il punteggio di rischio 15 .La carta del rischio cardiovascolare serve a stimare la probabilità di andare incontro, nei 10 annisuccessivi, a un primo evento cardiovascolare maggiore (infarto del miocardio o ictus),conoscendo il valore di 6 fattori di rischio: sesso, età, abitudine al fumo, diabete, pressionearteriosa sistolica e colesterolemia. ll punteggio individuale stima lo stesso rischio, utilizzando 8fattori di rischio (i 6 della carta più colesterolo HDL e terapia antipertensiva). La valutazione delrischio offerta dal punteggio è più precisa rispetto a quella delle carte del rischio cardiovascolare:tiene conto di due fattori di rischio in più, valuta i fattori di rischio in maniera continua e non percategorie e, infine, è applicabile a una fascia di età più vasta (35-69 anni, rispetto ai 49-69 dellacarta).Recenti analisi hanno dimostrato che integrando la valutazione della funzione renale (con la stimadella creatinina clearance) a quella degli altri fattori di rischio si riesce a predire con maggioreprecisione il rischio cardiovascolare futuro.Il sintomo più comune e tipico dell’infarto miocardico è un dolore o fastidio toracico, localizzatopiù frequentemente in sede retrosternale e percepito come oppressione, costrizione, bruciore odolore vero e proprio, della durata di 10-20 min o maggiore, che non risponde ai nitrati sl. Altrisintomi di allarme sono pesantezza o oppressione in sede epigastrica, associato o meno aderuttazioni, oppure un dolore localizzato o irradiato alle spalle, agli arti superiori (prevalente manon esclusivo quello sinistro), al collo, alla mandibola, in sede interscapolo-vertebrale. Altrisintomi, che da soli possono essere meno specifici, ma che spesso accompagnano i precedenti,sono: fastidio toracico con sensazione di testa vuota, sudorazione, nausea e vomito; pre-sincopeo sincope associata o meno a nausea e vomito; sensazione globale di angoscia, ansia o morteimminente.In caso di sospetto di infarto miocardico acuto, è fondamentale telefonare immediatamente al118, senza ulteriori ritardi legati alla ricerca dei medici curanti, familiari o amici, poiché l’efficaciadelle cure e la sopravvivenza stessa sono strettamente legate alla precocità di intervento e ad untrasporto “sicuro” presso l’ospedale più adatto . Il paziente deve iniziare il percorso diagnosticoterapeuticonel luogo stesso in cui viene soccorso: è indicata una registrazione immediatadell’ECG, la cui diagnosi può essere effettuata dagli infermieri o medici soccorritori o da un centrodi riferimento dopo trasmissione dell’ECG per via telefonica (cellulare) 16-19 . Subito dopo laconferma della diagnosi di STEMI, il paziente deve essere valutato secondo una stratificazione peril rischio e avviato alla terapia di riperfusione più appropriata, sulla base del ritardo dall’insorgenzadei sintomi, della durata del trasporto, della localizzazione del centro di Emodinamica più vicino 20-30 . La moderna terapia dello STEMI si basa su una rete cooperante di ospedali e di prontosoccorsi cardiologici di vario livello tecnologico e organizzativo, sull’impiego della telemedicinaper una diagnosi e terapia pre-ospedaliere e sul trasporto del paziente verso l’ospedale più adattoper le cure migliori e non necessariamente verso l’ospedale più vicino 31-48 .41

STEMI - NSTEACS AD ALTO RISCHIOPer i cittadini e i laiciLe malattie cardiovascolari sono la prima causa di morte nel mondo occidentale e tra queste, lacardiopatia ischemica e in particolare l’infarto miocardico rappresentano la patologia più grave ediffusa. La diffusione della cardiopatia ischemica è legata alla presenza, nella nostra popolazione,di una serie di fattori di rischio che aumentano, alcune volte fortemente, la probabilità di andareincontro a un infarto: questi sono l’ipertensione arteriosa, il diabete mellito, l’ipercolesterolemia, ilfumo di sigaretta, la familiarità per problemi di cuore, ipertensione arteriosa o diabete, ilsovrappeso corporeo e uno stile sedentario di vita, la disfunzione renale, anche lieve, oltrenaturalmente all’invecchiamento globale della popolazione.I sintomi di un infarto sono alcune volte piuttosto chiari e altre volte più difficili da riconoscere:generalmente si ha un fastidio o anche un dolore al centro del petto, con caratteristiche dioppressione o costrizione, che talvolta si irradia al collo, alla mandibola, a uno o entrambi gli artisuperiori o alla schiena; altre volte il dolore può localizzarsi a livello gastrico. Il fastidio o dolorepuò essere accompagnato da sudorazione, nausea, vomito, eruttazioni o senso di mancamento equasi sempre da una forte sensazione generale di malessere. E’ molto importante conoscere ilproprio rischio di andare incontro a un infarto (il medico di famiglia può calcolarlo facilmente): neisoggetti ad alto rischio, anche il solo sospetto di un dolore di tipo infartuale deve consigliare larichiesta di soccorso.Se il dolore persiste per 10-20 minuti, è importante chiamare subito il 118, senza timore didisturbare per motivi futili: il personale del 118 è perfettamente addestrato per rispondere allevostre domande e mandare i soccorsi più adeguati. Il tentativo di consultare il medico di famigliao lo specialista è utile solo se si realizza in pochi minuti, altrimenti mai deve rallentare la telefonataal 118. La ragione della necessità di fare presto è dovuta al fatto che la gran parte delle aritmiegravi si verifica nelle prime ore, e che l’efficacia delle cure è garantita solo con un intervento moltoprecoce, nelle prima o al massimo nella seconda ora dall’inizio del dolore, in particolare se siinterviene con una procedura invasiva (l’angioplastica coronarica): nella regione Lazio, una reteper la cura dell’infarto è già operativa e può garantire le cure migliori a tutti i pazienti.42

PERCORSO PER LA GESTIONE DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTEBibliografia1) Goldberg RJ, Steg PG, Sadiq I, Granger CB, Jackson EA, Budaj A, Brieger D, Avezum A, Goodman S.Extent of, and factors associated with, delay to hospital presentation in patients with acute coronarydisease (the GRACE registry).Am J Cardiol 2002;89:791–796.2) Hwang SY, Ryan C, Zerwic JJ. The influence of age on acute myocardial infarction symptoms andpatients delay in seeking treatment. Progr Cardiovasc Nurs 2006 Winter;21:20-27. Arslanian-EngorenC. Treatment-seeking decisions of women with acute myocardial infarction. Women Health2005;42:53-70.3) Grossman SA, Brown DF, Chang Y, Chung WG, Cranmer H, Dan L, Fisher J, Tedrow U,Lewandrowski K, Jang IK, Nagurney JT. Predictors of delay in presentation to the ED in patients withsuspected acute coronary syndromes. Am J Emerg Med 2003;21:425-428. O’ Donnel S, Condell S,Begley C, Fitzgerald T. prehospital care pathway delays: gender and myocardial infarction, J Adv Nurs2006;53:268-2764) Goff DC, Sellers DE, McGovern PG, Meischke H, Goldberg RJ, Bittner V, Hedges JR, Allender PS,Nichaman MZ, for the REACT Study. Knowledge of heart attack symptoms in a population survey inthe United States. The REACT trial.Arch Intern Med 1998;158:2329-23385) Walsh JC, Lunch M, Murphy AW, Daly K.Factors influencing the decision to seek treatment forsymptoms of acute myocardial infarction: every minute of delay counts. Circulation 2004;109:1223-1225.6) Lozzi L, Carstensen S, Rasmussen H, Nelson G. Why do acute myocardial infarction patients not callan ambulance? An interview with patients presenting to hospital with acute myocardial infarctionsymptoms. Intern Med J 2005;35:668-6717) Luepker RV.Delay in acute myocardial infarction: why don’t they come to the hospital more quicklyand what can we do to reduce delay? Am Heart J 2005;150:368-370.8) Goff DR Jr, Mitchell P, Finnegan J, Pandey D, Bittner V, Feldman H, Meischke H, Goldberg RJ,Luepker RV, Raczynski JM, Cooper L, Mann C; REACT Study Group. Knowledge of heart attacksymptoms in 20 US communities. Results from the Rapid Early Action for Coronary TreatmentCommunity Trial. Prev Med 2004;38:85-93.9) Kainth A, Hewitt A, Sowden A, Duffy S, Pattenden J, Lewin R, Watt I, Thompson D, Systematicreview of interventions to reduce delay in patients with suspected heart attack. Emerg Med J2004;21:506-50810) Chevalier V., Alauze C, Soland V, Cuny J, Goldtein P. Impact of public-directed media campaign onemergency call to a mobile intensive care units center for acute chest pain. Ann Cardiol Angeiol(Paris) 2003;52:150-15811) Goldberg RJ, Steg PG, Sadiq I, Granger CB,Jackson EA, Budaj A, Brieger D, Avezum A, Goodman S.Extent of, and factors associated with, delay to hospital presentation in patients with acute coronarydisease (The GRACE Registry). Am J Cardiol 2002;89: 791–79612) Heart disease and stroke statistics 2009 update. A report from the American Heart AssociationStatistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Lloyd-Jones D, adams R, Carnethon M, desimone G, Ferguson TB, Flegal K, Ford E, Furie K, Go A, Greelund K, Haase N, Hailpern S, Ho M,Howard V, Kissela B, Kittner S, Lackland D, Lisabeth L, MarelliA, McDermott M, Meigs J, MozaffarianD, Nichol G, O’Donnell C, roger V, Rosamond W, Sacco R, Sorlie P, Stafford R, Steoinberger J, ThomT, Wasserthiel-Smoller S, Wong N, Wylie-Rosett J, Hong Y and American Heart Association Statistics43

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PERCORSO PER LA GESTIONE DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTE27) Le May MR, Davies RF, Dionne R, Maloney J, Trickett J, So D, Ha A, Sherrard H, Glover C, MarquisJF, O'Brien ER, Stiell IG, Poirier P, Labinaz M. Comparison of early mortality of paramedic-diagnosedST-segment elevation myocardial infarction with immediate transport to a designated primarypercutaneous coronary intervention center to that of similar patients transported to the nearesthospital. Am J Cardiol. 2006;98:1329-1333.28) Sauval P, Bout H, Ohanessian A, Danchin N, Monsegu J, Varenne O, Carli P, Spaulding C.Management of chest pain by the Emergency Ambulance Service: the DOLORES register. Arch MalCoeur Vaiss. 2005;98:1095-9.]29) Steg PG, Cambou J-P, Goldstein P, Durand E, Sauval P, Kadri Z, Blanchard D, Lablanche J-M, GueretP, Cottin Y, Juliard J-M, Hanania G, Vaur L, Danchin N, for the USIC 2000 Investigators. Bypassingthe emergency room reduces delays and mortality in ST elevation myocardial infarction: the USIC2000 registry. Heart 2006;92:1378- 1383.30) Granger CB, Henry TD, Bates WE, Cercek B, Weaver WD, William DO. Development of systems ofcare for ST-elevation myocardial infarction patients. The primary percutaneous coronary intervention(ST-elevation myocardial infarction-receiving) hospital perspective. Circulation 2007;116:e55-e59.31) Rokos IC, Larson DM, Henry TD, Koenig WJ, Eckstein M, French WJ, Granger CB, Roe MT. Rationalefor establishing regional ST-elevation myocardial infarction receiving center (SRC) networks. AmHeart J 2006;152:55-667.32) Faxon DP. Development of systems of care for ST-elevation myocardial infarction patients. Currentstate of ST-elevation myocardial infarction care. Circulation 2007;116:e29-e32.33) Waters RE 2nd, Singh KP, Roe MT, Lotfi M, Sketch MH Jr, Mahaffey KW, Mewby LK, Alexander JH,Harrington RA, Califf RM, Granger CB. Rationale and strategies for implementing community-basedtransfer protocols for primary percutaneous coronary intervention for acute ST-elevation myocardialinfarction. J Am Coll Cardiol 2004;43:2153- 2159.34) Kendall J. The optimum reperfusion pathway for ST elevation acute myocardial infarction:development of a decision framework. Emerg Med J. 2007; 24:52-6.35) Peterson ED, Ohman EM, Brindis RG, Cohen DJ, Magid DJ. Development of suystems of care for STelevationmyocardial infarction patients. Evaluation and outcomes. Circulation 2007;116:e64-e67.36) Faxon DP. Early reperfusion strategies after acute ST-segment elevation myocardial infarction: theimportance of timing. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2005;2:22-8.37) Fukuoka Y, Dracup K, Kobayashi F, Froelicher ES, Rankin SH, Ohno M, Hirayama H. Trajectory ofprehospital delay in patients with acute myocardial infarction in the Japanese health care system.Int JCardiol.2006;107:188-93.38) Insull P, Kejriwal R, Patel H, Christiansen J, Scott A, Hart H, Edwards C, Armstrong G. Is it possibileto distribute a scarse resource equitably?. Access to invasive procedures for patients with acutemyocardial infarction. NZMJ 2007;120:U244639) Huynh T, O'Loughlin J, Joseph L, Schampaert E, Rinfret S, Afilalo M, Kouz S, Cantin B, Nguyen M,Eisenberg MJ; AMI-QUEBEC Study Investigators. Delays to reperfusion therapy in acute ST-segmentelevation myocardial infarction: results from the AMI-QUEBEC Study. CMAJ. 2006;175:1527-32.40) Nallamothu BK, Taheri PA, Barsan WG, Bates ER, Broken bodies, broken hearts? Limitations of thetrauma system as a model for regionalizing care for ST-elevation myocardial infarction in the UnitedStates. Am Heart J 2006;152:613-618. Erratum in: Am Heart J 2007;153:152.45

STEMI - NSTEACS AD ALTO RISCHIO41) Boersma E; the Primary Coronary Angioplasty vs. Thrombolysis Group. Does time matter? A pooledanalysis of randomized clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention and inhospitalfibrinolysis in acute myocardial infarction patients. Eur Heart J 2006;27:779-788.42) De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP, Antman EM. Time delay to treatment and mortality inprimary angioplasty for acute myocardial infarction: every minute of delay counts. Circulation 2004;109:1223-1225.43) De Luca G, van’t Hof AWJ, de Boer M-J, Otterwanger JP, Hoorntje JCA, Gosselink ATM, Dambrink J-HE, Zijlstra F, Suryapranata H. Time-to-treatment significantly affects the extent of ST-segmentresolution and myocardial blush in patients with acute myocardial infarction treated by primaryangioplasty. Eur Heart J 2004;25:1009–1013.44) De Luca G, Enrst N, Suryapranata H, Ottervanger JP, Hoorntje JCA, Gosselink ATM, Dambrink J-H, deBoer M-J, van’t Hof AWJ. Relation of interhospital delay and mortality in patients with ST-segmentelevation myocardial infaction transferred for primary coronary angioplasty. Am J Cardiol2005;95:1361–1363.45) Boden WE, Eagle K, Granger CB. Reperfusion strategies in acute ST-segment elevation myocardialinfarction. J Am Coll Cardiol 2007;50:917-929.46) Kalla K, Christ G, Karnik R, Malzer R, Norman G, Prachar H, Schreiber W, Unger G, Glogar HD, KaffA, Laggner AN, Maurer G, Miczoch J, Slany J, Weber HS, Huber K; Vienna STEMI Registry Group.Implementation of guidelines improves the standard of care: the Viennese regisry on reperfusionstrategies in ST-elevation myocardial infarction (Vienna STEMI registry). Circulation 2006;113:2398-2405.47) Nallamothu BK, Krumholz HM, Ko D, Labresh K, Rathore S, Roe M, Schwamm L. Development ofsystems of care for ST-elevation myocardial infarction patients. Gaps, barriers amd implications.Circulation 2007;116:e-68-e72.48) Fenter T, Golash T, Jensen N. Development of systems of care for ST-elevation myocardial infarctionpatients. The payer perspective. Circulation 2007;116:e60-e63.46

PERCORSO PER LA GESTIONE DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTEALLEGATO 6 - EPIDEMIOLOGIASi riportano i risultati dello studio BLITZ 3 e IN-ACS out come del registro francese FAST-MI e i datiregionali relativi agli accessi in pronto soccorso ed ospedalizzazione per IMA (anno 2007).Studio BLITZ 3Lo studio BLITZ 3 ha reclutato 6986 pazienti (64% maschi; età media 70 anni) ricoverati in 332UTIC italiane dal 7 al 20 aprile 2008 utilizzando per la raccolta dati una apposita scheda web based.Il 52% è stato dimesso con diagnosi di sindrome coronarica acuta (21% STEMI, 31% SCA NSTEMI).Il 34% dei pazienti è giunto in ospedale con mezzi 118 (35% degli STEMI e 25 % delle SCA NSTEMI).La trasmissione dell’ ECG è stata effettuata nel 6% degli STEMI. Il 45% dei pazienti con STEMI èstato sottoposto a PCI primaria, il 16% a trombolisi e il 40% a nessuna procedura. La mortalità totalein UTIC è risultata del 3.3% (5.1% nello STEMI, 2.0 % nel NSTEMI). Lo studio ha evidenziato comeuna elevata quota dei pazienti con STEMI non sia ancora attualmente correttamente trattata. Inoltre,si è riscontata un’elevata mortalità in pazienti non sottoposti a nessuna procedura (7.9%) rispetto aipazienti sottoposti a PCI primaria ( 3.1%) e/o trombolisi (3.5%).Studio “Italian Network on Acute Coronary Syndromes (IN-ACS) Outcome”Lo Studio “Italian Network on Acute Coronary Syndromes (IN-ACS) Outcome” ha arruolatopazienti consecutivi con sindrome coronarica acuta ammessi entro 48 ore dall’esordio nei 36reparti di Cardiologia (94% con UTIC) e nei 7 di Medicina Interna partecipanti. In ciascun Centrol’arruolamento è durato 1 anno, a cui è seguito un follow up a 1, 3, 6, 12 mesi dall’evento indice.Nei primi 24 mesi sono stati arruolati 5321 pazienti, di questi 1946 (72.8% maschi, età media65±13 anni) sono stati dimessi con diagnosi di STEMI. Dei pazienti con STEMI 939 (48.3%)sono stati trattati con angioplastica primaria, 528 (27.1%) con trombolisi, 479 (24.6%) non sonostati sottoposti a riperfusione. I pazienti non riperfusi presentano un profilo di rischio piu’ elevatorispetto a quelli sottoposti a trombolisi o angioplastica primaria.I risultati di questa analisi evidenziano un minor utilizzo di terapie raccomandate alla dimissionenei pazienti con STEMI non sottoposti a riperfusione nonostante il profilo di rischio più elevato.Registro FAST-MINel recente registro francese FAST-MI solo il 60% dei pazienti andava incontro arivascolarizzazione (nel 33% dei casi con angioplastica primaria e nel 27% dei casi con fibrinolisi,che nel 18% dei casi era preospedaliera). Il gruppo non trattato era più anziano, si presentava piùtardivamente e con più alto profilo di rischio rispetto al gruppo trattato (lo score di GRACE erasovrapponibile nel gruppo trattato con angioplastica primaria e trombolisi). La mortalità eraelevata nel gruppo non trattato (circa il 10% ad 1 mese) e più bassa nel gruppo dei trattati(rispettivamente 5%, 3.3%, 6.1% nel gruppo trattato con angioplastica primaria, trombolisipreospedaliera ed intraospedaliera). La frazione di eiezione era più alta nel gruppo dei trattati contrombolisi che con angioplastica (53% vs 50%, p

STEMI - NSTEACS AD ALTO RISCHIObasso volume (

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