percorso per la gestione delle sindromi coronariche acute

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STEMI - NSTEACS AD ALTO RISCHIO1.5 GESTIONE SUL TERRITORIO: AMBULANZA CON E SENZA MEDICO A BORDOGran parte della valutazione iniziale e del trattamento generale immediato possono esserefacilmente e appropriatamente iniziati dal personale dei Servizi di Emergenza 21, 22 .1.5.1 Azioni personale sanitario dell’ambulanzaAzioni raccomandate (Livello di evidenza VI , Forza della raccomandazione A)Il personale sanitario dell’ambulanza deve:• stabilire un accesso venoso per le infusioni, posizionare un cardiomonitor-defibrillatore• misurare i parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria,saturazione di ossigeno - la raccomandazione di utilizzare una pulsiossimetria ha livello dievidenza II, Forza della raccomandazione A) - e posizionare ossigeno ad alta FiO 23 2 ;• raccogliere una storia mirata ed eventuale documentazione precedente da recare inospedale in particolare rispetto a: precedenti ECG, procedure di rivascolarizzazione, terapiadomiciliare, lettere di dimissioni da cardiologie/UTIC (con prescrizioni terapeutiche);• eseguire ECG a 12 derivazioni:a) in caso di referto automatico di normalità, fornito dal sistema di interpretazioneautomatica dell’ECG dell’elettrocardiografo, il paziente viene trasportato al PS più vicino, ameno che il sanitario che soccorre il paziente, in presenza di dolore tipico e di probabilitàa priori di malattia coronarica moderato-elevata, abbia un elevato sospetto clinico diinfarto: in questo caso, ed in quello di associazione con sintomi di dispnea di possibileorigine cardiogena, è consigliabile comunque la trasmissione dell’ECG per teleconsulto.In presenza di forte sospetto clinico e ECG normale alla refertazione automatica, siraccomanda di eseguire le derivazioni posteriori (V7-V9).b) in caso di referto automatico di anormalità dell’ECG, l’infermiere/medico lo trasmettecon i parametri vitali al centro UTIC di teleconsulto per area di competenza (in automaticol’ECG è inviato anche alla CO 118); alla trasmissione segue un consulto telefonico(ambulanza, UTIC, CO 118) per confermare o escludere la diagnosi elettrocardiografica diSTEMI e definire il centro più idoneo al trattamento 24 (vedi allegato 4).In caso di referto automatico di STEMI inferiore, o inferoposteriore o posteriore vero,eseguire immediatamente un secondo ECG per le derivazioni precordiali di destra (V3R-V4R) e trasmetterlo al centro di teleconsulto. Un secondo ECG per le derivazioniprecordiali di destra può anche eventualmente essere richiesto successivamente dalcentro di teleconsulto in seguito all’interpretazione elettrocardiografica.c) eseguire eventualmente ulteriore ECG e/o una seconda rilevazione di parametri vitali initinere e trasmetterli al centro di teleconsulto per eventuali ulteriori consigli terapeutici.• compilare una lista di controllo per determinare l’idoneità alla terapia trombolitica(“checklist”), quando opportuno, nel corso del contatto telefonico con il cardiologodell’UTIC di teleconsulto/ C.O. 118.16
PERCORSO PER LA GESTIONE DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTE1.5.2 Azioni cardiologo dell’UTICIl medico (di turno) dell’ UTIC di teleconsulto provvederà a:• diagnosticare la condizione di STEMI sulla base dei segni e sintomi riferiti e dell’ECG;• concordare, tramite consulto, con il medico della CO118 ed il personale sanitariodell'ambulanza, la diagnosi e la terapia riperfusiva idonea;• se c’è indicazione alla fibrinolisi pre-ospedaliera, verificare la checklist per lecontroindicazioni impostata dal personale sanitario sull’ambulanza;• proporre al medico della CO118 la scelta del trattamento riperfusivo più indicato (PCIprimaria- fibrinolisi);• redigere una nota clinica sul caso (su scheda predisposta), con registrazione dei parametrivitali, per successiva archiviazione e analisi della casistica.1.5.3 Azioni medico della C.O. 118Il medico della CO118, deve:• concordare, tramite consulto, con il cardiologo dell’UTIC ed il personale sanitariodell'ambulanza, la diagnosi e la terapia riperfusiva idonea (inclusa la eventuale terapiariperfusiva da effettuare in ambulanza);• individuare il centro idoneo più vicino al luogo dell’evento;• allertare il cardiologo dell’UTIC del centro designato e, se possibile, inviare ECG e parametrivitali al centro designato.1.5.4 Azioni del personale dell’ambulanza, successive la teleconsultoIl personale a bordo dell’ambulanza quindi provvederà, sulla base del teleconsulto e delleindicazioni del medico della C.O. 118, a:• iniziare il trattamento del paziente (vedi paragrafo 1.5.5);• stabilizzare il paziente, gestire le complicanze precoci;• trattate eventuale arresto cardiaco secondo protocollo del Servizio Emergenza Sanitaria 118specifico.In base alle condizioni cliniche del paziente, si possono presentare le seguenti situazioni:- Paziente emodinamicamente stabile (PA>100 mm Hg, FC95% o Killip I, assenza di aritmie ripetitive): segue il percorso concordato attraverso ilteleconsulto. In caso di soccorso eseguito con solo mezzo BLS ed in considerazione dellaeventualità di variazioni repentine delle condizioni emodinamiche del paziente, prevederecomunque la medicalizzazione del trasporto se questo può essere di lunga durata.- Paziente emodinamicamente instabile o in rapido deterioramento delle condizioni cliniche[(Riduzione livello di coscienza, Dispnea, Ipotensione marcata (PA100 bpm), Cute pallida, fredda, sudata, TRC (tempo di riempimento capillare)>3-4 secondi)], se la diagnosi di STEMI è confermata con trasmissione ECG e teleconsulto:17
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