Tijdschrift Gezondheid en Politiek jaargang 1985 nr 4

12 Tijdschrift voor Gezondheid en Politiek - december '85
is dat falen deels te wijten aan de onmogelijkheid
om een politiek draagvlak
te vinden om met behulp van
overheidsregulering de, vanouds door
particulier initiatief en monopolistische
beroepsbelangen gedomineerde,
gezondheidszorg te beheersen. Terwijl
het beheersen van de bureaucratie ook
los van het onvoldoende politieke
draagvlak een moeilijke opgaaf blijft.
Zeker is in ieder geval dat de maatschappelijke
ontwikkelingen de oorspronkelijke
planningsgedachte van
de WVG achterhaald en duurzaam
ontwricht hebben. Zie daarvoor ook
het stuk van Salemink in dit nummer.
Dat moet ons inziens echter niet leiden
tot een rigide afwijzing van planning
van voorzieningen. Ik kan mij van harte
aansluiten bij van Lieshout en Freriks
die stellen. "Planning is noodzakelijk,
maar er moet een middenweg
gevonden worden tussen het dirigistisch
organiseren van de hulpverlening...
en het loslaten van iedere
garantie voor het voortbestaan van
collectieve voorzieningen ..."5.
Het stemt treurig dat discussies als
over de vestigingsverordening voor
huisartsen, ook tussen progressieve
critici van het beleid, gevoerd worden
vanuit de schuttersput jes "regulering"
en "vrije markt". De maakbaarheid
van de gezondheidszorg staat niet
ter discussie, het bewijs daarvan
wordt nog iedere dag geleverd door
hen die het er voor het zeggen hebben.
Het enige wat er aan de hand is, is dat
volledige regulering als middel voor
progressieve volksgezondheidspolitiek
niet voldoet. Dit zal aangevuld
moeten worden met die onderdelen
van een marktmechanisme die niet
strijdig zijn met principes van solidariteit,
democratische beheersing en
gelijke kwaliteit. Een zekere concurrentie
tussen beroepsbeoefenaars kan
daarbij geen kwaad. Maar uiteraard
niet onder het patronaat van het "vrije
spel der maatschappelijke krachten",
in de praktijk meestal "de vrije kracht
van de gevestigde macht", maar degelijk
gereguleerd en gepland. Concurrentie,
ja zelfs competitie en financiële
prikkels kunnen daarin best een rol
spelen. En natuurlijk kan daarbij, zoals
Boumans, van Es en Goudriaan
voorstelden, gebruik worden gemaakt
van een ruime markt van werkzoekende
hulpverleners.
Nieuwe eigen instellingen
Progressieve. organisaties hebben een
dergelijke strijd tot in de jaren zestig
fel uitgevochten. En verloren. Ik doel
daarbij op de onderling beheerde ziekenfondsen
en hun eigen instellingen
als apotheken, klinieken, optiekzaken,
tandartsdiensten etc.
Deze hebben altijd een felle concurrentiestrijd
gevoerd met "vrije beroepsbeoefenaars",
hun aantrekkingskracht
voor patiënten hadden ze
door extra service, lagere tarieven en
betere kwaliteitv, De "eigen instellingen"
lijken daarmee wonderlijk veel
op het paradepaardje van de voorstanders
van commercialisering en concurrentie
in de gezondheidszorg: de
Health Maintenance Organisation
(HMO). Deze organisaties hebben in
de Verenigde Staten een grote vlucht
doorgemaakt en worden omschreven
als "Organisaties die tegen betaling
van een vaste premie per jaar de aangesloten
verzekerden medische hulp
verstrekken't". Het gaat daarbij om
"medische aannemers" die voor een
vast bedrag een afgesproken niveau
van medische zorg aanbieden. Uiteraard
in concurrentie met andere
HMO's en andere praktijkvormen.
HMO's hebben eigenaars en aandeelhouders.
De econoom van Praag ziet
de HMO's als een ook voor Nederland
onafwendbare ontwikkeling aan de
aanbodzijde van de gezondheidszorg,
welke grote besparingen zou kunnen
opleverenê. In de literatuur worden
besparingen van 25% vermeld. Wat
betreft de onafwendbaarheid lijkt hij
gelijk te krijgen. In oktober werd in
Nijmegen de eerste particuliere polikliniek
opgericht, onder leiding van
de uroloog Boerema", Dit alles compleet
met zestien bedden, een staf van
zestien specialisten en uitgebreide
lijke bestuursvorm in de zogenaamde
"bovenbouw-verzekeringen", als
VGCN, OHRA e.d. "Overschotten"
kunnen gebruikt worden om de voorzieningen
uit te breiden, de service te
verbeteren en/of de premies te verlagen.
De economische prikkel voor de
hulpverleners kan bestaan uit extra
faciliteiten voor onderzoek, het introduceren
van nieuwe werkvormen, bijscholing
en arbeidsduurverkorting. Er
is in ieder geval geen reden waarom
een non-profit HMO niet in staat zou
zijn tot de zelfde besparingen als een
comcerciële HMO. Wat in ieder geval
een doodlopende weg is, is het rigide
terugvallen op het middel van integrale
regulering als enig ordeningsprmcipe
in de gezondheidszorg. De weg naar
het invoeren van concurrentie en
marktmechanismen is echter ook glad
en glibberig. In zoverre is het toe te
juichen dat de in te voeren vestigingsverordening
voor huisartsen een einde
maakt aan de concurrentie tussen solistische
beroepsbeoefenaren. Binnen
wat er vooralsnog van de WVG functioneert,
zou er gestreefd moeten worden
naar het doen ontstaan van instellingen
op regionaal en lokaal niveau.
waaraan niet alleen kwantitatieve
vestigingseisen maar ook kwaliteitseisen
gesteld kunnen worden. Dit kan
een eerste stap zijn naar de eigen instelling
"nieuwe stijl".
Experimenten
eerste lijny
in de
commerciële verbindingen met farma- Er blijven met het hierboven geschetceutische
en medisch-technische be- ste uiteraard nog veel vragen en prodrijven.
Is dat even schrikken? . blemen op te lossen. Hoofdzaak is ech-
In mijn ogen is daar geen reden voor; ter dat er ter linkerzijde aan de hand
wanneer er althans een strategie van concrete voorstellen wordt nagewordt
gevoerd die berust op zowel re- dacht over de structuur en de kwaliteit
gulering als marktmechanismen. In van de gezondheidszorg met een zo ophet
voorbeeld van de "eigen instellin- timaal mogelijke inzet van de ordegen",
in feite non-profit HMO's, is een ningsinstrumenten regulering en
alternatief voorhanden voor een mede markt. Alleen zo kan er iets behouden
door marktmechanismen en concur- blijven van de doelstellingen van een
rentie bepaalde ordening in de ge- progressieve volksgezondheidspolizondheidszorg,
waarbij democratisch tiek. De eerstelijns gezondheidszorg
beheer en solidariteit bewaard zo niet lijkt daarbij het meest aangewezen
versterkt worden. Uiteraard moeten terrein om te experimenteren met
we het niet zoeken in een "copie" van nieuwe praktijk- en beheers-vormen.
het fenomeen "eigen instelling". Met Want al is er, zoals wij hierboven
name de directe band met het zieken- stelden, nog niet veel terecht gekomen
fonds zou losser kunnen. In het be- van daadwerkelijke verbetering van
stuur van de "eigen instelling nieuwe de eerste lijn, er zijn de afgelopen jaren
stijl" zou ook plaats ingeruimd kun- wel een aantal zeer werkzame inzichnen
worden voor gebruikers, gemeen- ten ontstaan die ideaal zijn als startte,
vakbeweging en andere maat- punt voor het streven naar samenhanschappelijke
organisaties 1 0 . Er zou- gende gezondheidsvoorzieningen in de
den natuurlijk geen commerciële eige- primaire gezondheidszorg. In de eerste
naars en aandeelhouders zijn, zoals bij plaats is er door de ervaringen met het
een HMO naar Amerikaans model, functioneren van de tweede lijn en de
maar slechts deelnemers op non-profit enorme zuigkracht die deze op patiënbasis.
Op het terrein van de ziektekos- ten in de eerste lijn uitoefent, langzatenverzekering
hebben veel zieken- merhand het inzicht ontstaan dat de
fondsen al wat ervaring met een derge- echelonnering een kunstmatige verde