Tijdschrift Gezondheid en Politiek jaargang 1985 nr 4

1
dat de fysiotherapeuten zich bij voorbaat zouden hebben ingedekt
tegen kritiek. Kennelijk beseffen zij niet hoe bijzonder
het (helaas) juist is, dat hulpverleners bereid zijn hun werkwijze
open te stellen voor onderzoek door buitenstaanders. Dat déze
hulpverleners daartoe bereid waren is overigens niet toevallig,
maar is een direct gevolg van hun opvattingen over die werkwijze.
Verder is het wel héél merkwaardig dat Van Dijkum en Ten
Brummeler nu stellen, dat het er niet zo toe doet hoe de fysiotherapeut
werkt, als de klachten maar verholpen zijn. Mogelijk
is dat hun mening als potentiële hulpvrager, maar in hun rol
als onderzoeker is die stelling in ieder geval in tegenspraak
met het vastgelegde onderzoeksdoel. Want na het voorgaande
zal duidelijk zijn, dat de door hen gewenste 'logische onderschikking
van de werkwijze aan het resultaat' niet bepaald in
overeenstemming is met de uitgangspunten van de Amsterdamse
centra.
Keuzes in het praktijkonderzoek
In ieder onderzoek moeten beperkingen worden aangebracht.
Het was onmogelijk om de praktijk van de fysiotherapie in de
centra in al haar facetten te onderzoeken. Flinke beperkingen
waren noodzakelijk. Keuzes daarin hebben gevolgen voor de
conclusies die uit het onderzoek kunnen worden afgeleid. Als
onderzoeker dien je je steeds bewust te blijven van de aangebrachte
beperkingen en dien je daarover ook te rapporteren.
Van Dijkurn en Ten Brummeler zijn in dit opzicht nogal onzorgvuldig
geweest. Dat wreekt zich met name bij hun uitspraken
over de rol van samenwerking. Ik zal dat illustreren, nadat ik
eerst de belangrijkste beperkingen op een rij heb gezet. Een
eerste afgrenzing van het onderzoek komt direct voort uit het
feit, dat één van de disciplines uit het samenwerkingsverband
is gelicht. De hulpverlening van de fysiotherapeuten stond centraal,
zodat niet alle activiteiten, relaties en wisselwerkingen
binnen de centra in ogenschouw zijn genomen.
In de tweede plaats heeft het onderzoeksteam enkele activiteiten
van de fysiotherapeuten als speerpunt voor het onderzoek
gekozen, namelijk: het spreekuur, de individuele behandeling,
en de zgn. cliëntgebonden samenwerking voor zover die
plaatsvindt in het kader van het spreekuur en de individuele
behandeling. Van niet-cliëntgebonden samenwerking (overleg
over hulpverleningsbeleid en organisatie) is alleen de tijdsbesteding
onderzocht; van groepsgewijze hulpverlening is alleen
het soort groepen en de tijdsbesteding geïnventariseerd.
Andere activiteiten (bijv. buurtgerichte activiteiten, bijscholing,
externe contacten) bleven in het practijkonderzoek buiten beschouwing.
In de derde plaats is het onderzoek naar spreekuur en individuele
behandeling nader toegespitst, door de formulering van
een reeks 'hypothesen'. Dit zijn beweringen, geformuleerd uitgaande
van de kwaliteitsaspecten, wat je in de practijk zou
moeten constateren om te kunnen spreken van realisering van
kwaliteit. Per onderwerp ging een bewering over de werkwijze
steeds vergezeld van een bewering over het daaruit voortvloeiende
resultaat. Bijvoorbeeld een hypothese dat de fysiotherapeuten
in hun behandeling inzicht geven, èn de hypothese
dat de hulpvragers na afloop van de behandeling meer inzicht
hebben. Deze reeks beweringen vormde het richtsnoer, d.W.Z.
daarover werden gegevens verzameld teneinde vast te kunnen
stellen of zij ook in de practijk opgaan.
Een vierde beperking komt niet voort uit een keuze, maar uit
een feitelijke onmogelijkheid. Het bleek moeilijk om in de
hypothesen bij voorbaat een 'maat' aan te geven. Bij hoeveel
hulpvragers moet er bijv. sprake zijn van 'meer kennis', om te
kunnen zeggen dat er ten aanzien van kennisoverdracht resultaat
is geboekt? Geldt hier de regel van: de helft plus één?
Toetsing, in de zin van verwerping óf bevestiging van hypothesen,
was dan ook slechts in bepaalde gevallen mogelijk. Wel
kon altijd een beschrijving worden gegeven in welke mate de
fysiotherapeuten voldoen aan de geformuleerde verwachtingen
7 . .
Tenslotte kennen ook de onderzoeksmethoden en -instrumenten
hun beperkingen wat betreft de informatie die ze op tafel
kunnen brengen. Juist om die reden is ervoor gekozen om
zoveel mogelijk gebruik te maken van verschillende methoden
en informatiebronnen. Zodoende konden bij een aantal hypo-
Tijdschrift voor Gezondheid en Politiek - december '85 47
thesen - maar niet bij alle - verschillende typen gegevens naast
elkaar worden gelegd, als aanvulling of ter confrontatie.
Interpretatie van gegevens
De hypothesen boden, ondanks hun beperkingen, toch een
redelijk houvast om te bepalen welke gegevens verzameld
moesten worden en om deze te kunnen interpreteren. Interpretatieproblemen
deden zich vooral voor wanneer gegevens uit
de registratie met elkaar in verband werden gebracht, terwijl
over dat verband géén hypothese was geformuleerd. Dat was
o.a. het geval bij gegevens met betrekking tot samenwerking,
waarover Van Dijkum en Ten Brummeler in hun artikel enige
uitspraken doen. Deze uitspraken reiken vèr buiten de beperkingen
van het onderzoek die ik hiervoor heb geschetst.
Volgens hen 'was een in het oog springend dilemma dat samenwerking
met andere disciplines in het centrum toch minder
meetelde in het werk van de fysiotherapeuten dan was verwacht'
Deze bewering is voor de lezer moeilijk controleerbaar,
omdat niet wordt vermeld welke gegevens daaraan ten grondslag
liggen. In het onderzoeksrapport komt deze conclusie niet
voor, en terecht niet omdat de beschikbare gegevens daar
geen aanleiding toe geven. Dat blijkt uit het volgende.
Gezien de beperking tot de cliëntgebonden samenwerking in
het kader van spreekuur en individuele behandeling, zijn ook
slechts dáárover gegevens verzameld. Behalve de observaties,
die juist de indruk hebben opgeleverd dat overleg en consultatie
een belangrijke rol speelt in de aanpak van de fysiotherapeut,
zijn een drietal uitkomsten te noemen die op samenwerking
betrekking hebben. Alle drie de uitkomsten zijn gebaseerd
op één en hetzelfde registratiegegeven: de fysiotherapeuten
hebben voor iedere individuele hulpvrager die bij hen
in behandeling was, de samenwerkingscontacten genoteerd
(aantal, met welke discipline, informatie of consultatie). Daarmee
weten we dus niets over bijv. cliëntgebonden samenwerkingscontacten
betreffende hulpvragers van àndere disciplines,
noch over de betekenis van beleidsmatig samenwerkingsoverleg
voor de aanpak van de fysiotherapeut bij een individuele
hulpvrager.
Deze uitkomsten luiden aldus:
a. In 40%van de individuele behandelingen is informatie ingewonnen
enlof consultatie gevraagd bij andere disciplines.
In die gevallen betrof het meestal de huisarts (67%), dan
collega's fysiotherapie (19%), en andere disciplines (9%),
terwijl 5% van de gevallen werd ingebracht in een multidisciplinaire
bespreking.
b. Bij 26% van de in behandeling zijnde hulpvragers werd
tussentijds het behandelplan bijgesteld. In de meeste gevallen
(ruim 80%) was er dan informatie ingewonnen of consultatie
gevraagd bij andere disciplines.
c. Tijdens de individuele behandelingen die eindigden zonder
'herstel' enlof waarbij het behandeldoeI niet werd gerealiseerd,
bleek vaker samenwerkingscontact te hebben
plaatsgevonden.
Behalve over b. (een uitkomst die juist lijkt te wijzen op invloed
van anderen op de behandeling van de fysiotherapeut), zijn
vooraf géén specifieke verwachtingen geformuleerd. Kennelijk
hadden Van Dijkum en Ten Brummeler zelf wèl bepaalde,
onuitgesproken verwachtingen, op grond waarvan zij menen
te kunnen oordelen dat 'er weinig wordt samengewerkt met
maatschappelijk werk en wijkverpleging' en dat 'samenwerking
minder meetelt dan gedacht'. Joost mag 't weten waarop
die verwachtingen zijn gebaseerd, en tijdens de discussie in
het onderzoeksteam kwam van hen ook geen antwoord.
Als er geen verwachtingen zijn geformuleerd en je ook niet
over ander mogelijk vergelijkingsmateriaal beschikt, dien je
je als onderzoeker te beperken tot weergave van de feiten;
met eventuele toevoeging van vragen dan wel enkele hypothetische
verklaringen voor verder onderzoek. In het rapport is
dat ook gedaan.
Niet alleen het resultaat telt
De vraag boven dit artikel bedoelde ik aanvankelijk als: wanneer
je kwaliteit onderzoekt, telt dan alleen het resultaat van
hulpverlening? Nee, in het evaluatie-onderzoek fysiotherapie
is zowel het resultaat als de werkwijze in de evaluatie betrokken.