Koninklijk besluit van 28 februari 1994 - fyto

12620 BELGISCH STAATSBLi\D - 11.05.1994- MONITEURBELGE
( ,.
BIJLAGE 11
- Aanvraag tot erkenning als (1)
- Aanvraag tot vernieuwing van de erkenning als (1)
- vervaardiger van bestrijdingsmiddelen voor lanbouwkupdig gebruik (1)
invoerder van bestrijdingsmiddelen voor landbouwkundig gebruik (1)
uitvoerder van bestrijdingsmiddelen voor landbouwkQ~g gebruik (1)
- verpakker van bestrijdingsmiddelen voor landbouwk~{1dig gebruik (1)
De aanvraag dient in twee e:x;emplaren gericht te worden aan de Dienst Inspectie van de Grondstoffen van
het Ministerie van Landbouw, Bolwerklaan 21, ge verdieping, 1210 Brussel. Wanneer de aanvraag uitgaat van een
rechtspersoon moeten de statuten en de !!amenstelling van de raad van beheer bijgevoegd worden.
De aanvraager is reeds/is niet (1) erkend als vervaardiger, invoerder, uitvoerder of verpakker (1) van bestrijdingsmiddelen
voor landbouwkundig gebruik of fytofarmaceutische produkten (indien de aanvrager reeds erkend
is, hier het erkenningsnummer laten volgen: , . . . . . . . ).
Ondergetekende verbindt zich ertoe elke semester aangifte te doen aan de Minister van Landbouw van de
hoeveelheden vervaardigde. ingevoerde. verkochte, uitgevoerde of verpakte bestrijdingsmiddelen voor
landbouwkundig gebruik.
Naam en adres van de verantwoordelijke aanvrager:
. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . .. . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........................................................
Telefoonnummer: ..........................
Fa:x;nummer : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Volledig en naar waarheid
ingevuld
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . ......................
(plaats) (datum) handtekening
Zeer duidelijk de naam en de hoedanigheid
van de ondertekenaar aanduiden:
,...........................
(1) de overbodige vermeldingel} schrappen.
Gezien om te worden gevoegd bij Ons besluit van 28 februari 1994.
ALBERT
Van Koningswege:
De Minister van Land~ouw.
A. BOURGEOIS