Koninklijk besluit van 28 februari 1994 - fyto
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12572 BELGISCH STAATSBLAD - 11.05.<strong>1994</strong>- MONITEURBELGE<br />
AnnexeVI<br />
DEMANDE D'AUTORISATION RELATIVE A L'IMPORTATION ET/OU L'USAGE DUN PESTICIDE A USAGE<br />
AGRICOLE DESTINE A DES EXPERIENCES OU DES TESTS EFFECTUES A DES FINS DE RECHERCHE OU<br />
DE DEVELOPPEMENT<br />
dossier numéro :<br />
autorisation :<br />
EI<br />
case réservée à l'administration<br />
L<br />
timbre<br />
à date<br />
L Informations concemant le demandeur<br />
LL Nom de la personne physique ou morale :<br />
1.2. Adresse:<br />
n° de téL :<br />
n° de fax:<br />
u. Personne responsabie de l'exactitude des présentes déclarations et de l'application des dispositions figurant<br />
dans l'autorisation (nom, prénom et qualité) : .<br />
2. Informations concemant la préparation<br />
2.1. Informations générales<br />
2.1.1.<br />
2.1.2.<br />
2.1.3.<br />
N° de code ou nom (commercial):<br />
Nature (activité biologique) :<br />
Type de formulation<br />
2.2. Composition de la préparation<br />
Substance(s) active(s) concentration<br />
- -<br />
2.3. Origine de la préparation<br />
(bitTer les mentions inutiles)<br />
- déjà agréée en Belgique;<br />
- formulationlproduction en Bc1giqucpar Ic dcmandeur;<br />
- importation<br />
de (pays):<br />
pénode :<br />
- autre(s) (préciser cl-dessous) :<br />
2.4. Quantité maximale (à importer, à fabriquer, à obtenir):<br />
2.5. Destination de la préparation<br />
Destination<br />
Quantité<br />
a. utilisation propre :<br />
b. autre( s) dcstinataire( s)
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