Koninklijk besluit van 28 februari 1994 - fyto

12534 BELGISCH STAATSBLAD-11.05.1994 - MONITEURBELGE
BijlageIV
I Registratienununer :
AanHaag tot toelating voor paral1elinvoer van een bestrijdingsmiddel voor landbouwkundig gebruik.
- Bedrag van de vergoeding gestort op PR. 000-2005985-25 van het Fytofarmaceutisch
Fonds, Bolwerklaan 21, ge verdieping, 12lO Brussel: B.F.
Deze aanvraag in drie exemplaren dient gericht aan de Minister van Landbouw, Dienst Inspectie der Grondstoffen;
zie adres hierboven.
J. Naam en adres van de verantwoordelijke aanvrager:
tclur.
faxnr.
2. Lid-Staat van de E.E.G. van waaruit het produkt zal ingevoerd worden:
3. Handelsbenaming en toelatingsnummer van het produkt in de onder 2
genoemde
Lid-Staat:
4. Handelsbenaming en erkenningsnununer van het in België erkende
referentieprodukt :
5. Voorgestelde handelsbenaming voor het ingevoerde produkt:
6. Fabrikant van het produkt:
7. Werkzame stoffen aanwezig in het produkt en hun gewaarborgde gehalten:
8. Formuleringstype volgens de GIF AP-code
9. In te voeren hoeveelheid:
JO. Voorziene periode van invoer
IJ. Doel en gebruik van het produkt (ontwerp van een vol1edig etiket
bijvoegen)
12
Aard van de verpakking waann het produkt op de markt ".al worden
gebracht en gewicht of volume van de inhoud
(plaats)
....................... ................... ..................................
(datum)
Zeer duidelijk de naam en de hoedanigheid
van de ondertekenaar aanduiden:
Aldus volledig en naar waarheid ingevuld
-------------------------------- --------------------------------------
Gezien om te worden gevoegd bij Ons besluit van 28 februari 1994.
Ilandtekening
Van Koningswege:
De Minister van Tewerkstelling en Arbeid,
Mevr. M. SMET
De Minister van Landbouw,
/\. BOURGEOIS
n. ,,,-, "_l1 R_;~ _-"--;0'...