Veiledende retningslinjer for diagnostisering og ... - Helse Stavanger

More documents

Recommendations

Info

tilstanden ofte skyldes en genetisk feil i form av en delesjon av en GAG (guanin-adenosin-guanin)triplett i TorsinA- genet (DYT1 locus) på kromosom 9q32-34, som resulterer i delesjon av glutamat i TorsinA- proteinet. TorsinA-proteinet finnes i mange hjerneområder, blant annet substantia nigra. Funksjonen av proteinet er ikke kjent, men resultater av forskning tyder så langt på en rolle i opprettholdelsen av normal struktur og transport av proteiner, og i resirkulering av synaptiske vesikler i nervecellene. Arvegangen ved DYT1-dystoni er autosomal dominant, men pasienten vil likevel sjelden fortelle om andre affiserte familiemedlemmer pga variabel ekspresjon og lav penetrasjon (bare ca.30 % av bærere av genet blir syke). Det kliniske bildet (tidligere ofte kalt Oppenheims torsjonsdystoni eller dystonia musculorum deformans) ved denne genetiske defekten kan variere innen samme famile, fra lett fokal affeksjon til den alvorlige generaliserte formen. Median debutalder er 12,5 år med stor variasjonsbredde (3-64 år). Fordi tilstanden er sjelden og har et spesielt klinisk bilde, kan dystonien i enkelte tilfeller mistolkes som en psykogen forstyrrelse. Omtrent 65 % av pasientene progredierer til en generalisert eller multifokal form, mens 10 % har segmental og 25 % kun fokal affeksjon. Symptomprogresjon starter vanligvis innen 5 år etter symptomdebut, men kan også opptre senere. En annen dominant arvelig, dystoniform som oftest utvikler seg til å bli generalisert og hvor genet nå er kjent, er DYT6-dystoni. Debut er her som regel i armer, nakke eller kraniale muskler, oftest i barndom/ungdomsalder, men kan debutere i voksen alder. DYT6-dystoni ble først beskrevet i såkalte amish-mennonitt familier, men er senere påvist i andre populasjoner, blant annet i Tyskland, og synes nå å være den nest vanligste typen av monogenetisk nedarvet generalisert dystoni etter DYT1. DYT6 er forårsaket av flere ulike typer mutasjoner i THAP1-genet. Forekomsten av DYT1-mutasjonen er nok svært lav i Skandinavia, slik at pasienter med primær generalisert torsjonsdystoni i vår del av verden, oftest har en annen genetisk bakgrunn som vi foreløpig ikke kjenner. Oppdagelsen av DYT1-mutasjonen kan likevel få betydning også for norske pasienter, fordi den har åpnet et vindu inn til å forstå mer av de 28 sykdomsfremkallende mekanismene som kan ligge til grunn for dystoni. For genetisk og annen diagnostikk henvises til kapittel 5.2. Pasienter med primær generalisert torsjonsdystoni bør henvises for operasjon/behandling med dyp hjernestimulering i globus pallidus internus, så snart medikamenter som levodopa, trihexphenidyl, benzodiazepiner og eventuelt også baclofen intratekalt er prøvd adekvat ut og ikke lenger gir tilfredsstillende kontroll med tilstanden. Stimuleringsbehandling er i de aller fleste tilfeller meget effektiv ved denne tilstanden, og bør startes før permanente feilstillinger har utviklet seg. Også den mest alvorlige komplikasjonen ved slik dystoni, såkalt status dystonicus, der uttalte, vedvarende dystone spasmer kan skape en livstruende situasjon, er rapportert vellykket behandlet med globus pallidus stimulering. 4.3.2 MYOKLONUSDYSTONI Sjelden, arvelig dystoniform der myoklonier (hurtige irregulære bevegelser) opptrer samtidig med dystonien. Arvegangen er autosomalt dominant med redusert penetrans og variabel ekspresjon. Mutasjoner kan påvises i epsilonsarkoglykangenet på kromosom 7q21 (DYT 11 locus). Debuterer vanligvis i barne- eller ungdomsalder, men kan debutere fra tidlig barnealder til høy alder. Menn og kvinner affiseres likt, men det er større sjanse for at menn fører sykdommen videre enn kvinner. Dystone bevegelser i nakke, armer, trunkus og hode/bulbære muskler er vanlig. Myoklonier opptrer hovedsaklig i nakken, truncus og armene. Imidlertid har ikke alle pasienter både dystoni og myoklonier. Psykiatriske forstyrrelser, som angst/panikkangst, depresjon, tvangslidelser og ADHD er rapportert hos enkelte pasienter. Hos de aller fleste gir alkoholinntak en dramatisk reduksjon av myokloniene, og alkoholavhengighet er rapportert hos enkelte pasienter. Det finnes ingen kausal behandling. Benzodiazepiner (clonazepam) og antiepitika kan bedre myoklonier, dystonien kan også respondere på antikolinergika. Botulinumtoksin kan forsøkes. Det er også beskrevet vellykket behandling med dyp hjernestimulering. 4.3.3 DOPARESPONSIV DYSTONI Dette er et sjeldent, arvelig dystoni-pluss syndrom som er svært viktig å diagnostisere da det finnes meget god behandling i form av medikamentet
levodopa. Sykdommen ble opprinnelig kalt Segawas sykdom etter japaneren som først beskrev tilstanden. Arvegangen er hyppigst autosomalt dominant med variabel penetrans (DYT5a), men det er også beskrevet en recessiv form (DYT5b). Den vanligste formen skyldes en defekt i genet GTP cyklohydrolase (GCH1 locus, DYT 5a) på kromosom 14q22. Enzymet GTP cyclohydrolase 1 er viktig for dannelse av en kofaktor som igjen er essensiell for syntesen av dopamin. Symptomer og funn ved denne tilstanden skyldes således mangel på dopamin. Symptomene starter som regel i skolealder, men kan også debutere i ungdomsår og voksen alder. Ved den typiske, orginalt beskrevne kliniske formen starter det med dystoni i beina med påfølgende gangforstyrrelser. Dystonien sprer seg gradvis til andre kroppsdeler. Hos 75 % av pasientene forverres symptomene i løpet av dagen (diurnal variasjon), ofte etter kraftig fysisk aktivitet, og bedres etter søvn. Økte myotatiske reflekser (klonus i akilles- og patellarreflekser) og parkinsonistiske trekk (tremor og rigiditet) forekommer relativt hyppig. Særlig etter at genet ble påvist og familemedlemmer til affiserte er blitt undersøkt, har man imidlertid kunnet påvise en meget stor fenotypisk variasjon hos bærere av genet, inludert generalisert, segmental eller fokal dystoni (cervikal dystoni, skrivekrampe), posturale problemer, unormal gange, varierende grader av parkinsonisme, lett tremor og lette funn som bare er oppdaget ved klinisk undersøkelse og ikke erkjent av pasienten. Pasientene har normal MR og normal DATscan, og nevropatologisk kan det ikke påvises strukturelle forandringer i hjernen. Ubehandlet vil ofte dystonien i de mer alvorlige tilfellene generaliseres, men levodopabehandling har meget god og varig effekt. Lave døgndoser av levodopa (150-300 mg) kan være nok til å gi fullstendig bedring av symptomer, men i noen tilfeller må det gis doser opp til 800 mg. Motoriske fluktuasjoner, som er assosiert med levodopa-behandling ved Parkinsons sykdom, sees ikke hos disse pasientene, selv ikke ved langvarig behandling. 4.3.4 PAROKSYSMAL DYSTONI SOM LEDD I PAROKSYSMALE BEVEGELSESFORSTYRRELSER Paroksysmale bevegelsesforstyrrelser er sjeldne syndromer karakterisert ved episodevis 29 opptredende ufrivillige bevegelser i form av dystoni, chorea, atetose eller ballisme og hvor pasientene innimellom disse er nevrologisk normale (med noen unntak). Disse paroksysmale syndromene kan enten ha kjent genetisk årsak med autosomal dominant arvegang (DYT8-10, 18), oppstå sporadisk av ukjent årsak, eller opptre sekundært til ervervede hjernelesjoner som for eksempel ved multippel sklerose. Symptomene starter oftest i barne- eller ungdomsalder, men kan starte i voksen alder. Syndromene karakteriseres av hvilke triggerfaktorer som utløser anfallene, type/lokalisasjon av bevegelser og varighet av episodene. 1. Paroksysmale kinesiogene dyskinesi (PKD, DYT10 + DYT19) Her ser en choreiforme eller dystone bevegelser som utløses av brå bevegelser, varer få sekunder til minutter, men kan komme svært hyppig (oppptil 100 ganger per døgn). Hos noen pasienter er også epileptiske anfall observert. Pasientene responderer ofte godt på antiepileptika som karbamazepin eller fenytoin. 2. Paroksysmale ikke-kinesiogene dyskinesier (PNKD, DYT8) gir episoder med dystoni, chorea, atetose eller ballisme som oppstår i hvile. Symptomene kan utløses av alkohol, kaffe, nikotin, opphisselse, utmattethet, sult og emosjonelt stress. Triggerfaktorer som alkohol og kaffe bør unngås. Tilstanden er vanskelig å behandle medikamentelt, men noen kan respondere på clonazepam, haloperiodol eller antikolinergika. 3. Paroksysmale anstrengelsesutløste (engelsk: exertion-induced) dyskinesier (PED, DYT9 + DYT 18). Viser seg i form av choreatiske eller dystone bevegelser. Symptomene kan utløses av fysisk anstrengelse, men også av faktorer beskrevet under DYT8. Pasientene kan også ha episodisk ataksi eller spastisk paraplegi. Acetazolamid og fenytoin/andre antiepileptika er beskrevet å ha gitt effekt hos noen av disse pasientene. Paroksysmale dystonier må skilles fra epiletiske anfall, ikke-epileptiske pseudoanfall og psykogene symptomer. Ideelt sett bør anfallene observeres og EEG gjøres under anfall. MR av nevroaksen bør gjøres for å utelukke underliggende sykdom. Medikamentell behandling bør prøves som beskrevet.
Page 1: Veiledende retningslinjer for diagn
Page 4 and 5: 4.2.1 Meiges syndrom ..............
Page 7 and 8: 1 Innledning Nasjonalt kompetansese
Page 9 and 10: 3 Kliniske karakteristika og klassi
Page 11 and 12: A. FOKALE DYSTONIER Subtype Affiser
Page 13 and 14: er derimot oftest sekundær og sær
Page 15 and 16: med segmental cervikal dystoni har
Page 17 and 18: løtvev, som ved såkalt medfødt t
Page 19 and 20: I en studie som ble gjennomført p
Page 21 and 22: 4.1.2.d Behandling Peroral medikame
Page 23 and 24: Bivirkninger Botulinumtoksin dosene
Page 25 and 26: nødvendig for at symptomene skal m
Page 27: 4.2 Segmentale dystonier Segmental
Page 31 and 32: til bevegelsesforstyrrelsene. Mange
Page 33 and 34: sendes etter spesielle retningslinj
Page 35 and 36: Aktuelle undersøkelser Start i ung
Page 37 and 38: for redusert livskvalitet. Helserel
Page 39 and 40: 7 Behandling Behandling av dystoni
Page 41 and 42: Norge anbefaler vi også å bruke d
Page 43 and 44: Medikament Initial døgndose Doseø
Page 45 and 46: ytterligere diagnostikk eller utpr
Page 47 and 48: - Er det kontakt med bekkenbunn? -
Page 49 and 50: 7.4.1 åRSAK Årsaken er vanskelig
Page 51 and 52: 8 Oppfølging av pasient Organiseri
Page 53 and 54: selv skal slippe å koordinere nød
Page 55 and 56: NAVkontorene. - Skatt. Du har rett
Page 57 and 58: 23. Kessler KR, Skutta M, Benecke R
Page 59 and 60: Segmentale dystonier Generaliserte
Page 61 and 62: 10. Vidailhet M, Vercueil L, Houeto
Page 63 and 64: B. VARIGHETSFAKTOR (estimert i løp
Page 65 and 66: AKTIVITETER UTENFOR HJEMMET(handle,
Page 68: Nasjonalt kompetansesenter for beve

Veiledende retningslinjer for diagnostisering og ... - Helse Stavanger

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?