Veiledende retningslinjer for diagnostisering og ... - Helse Stavanger

7 Behandling
Behandling av dystoni er pr i dag i all hovedsak
symptomlindrende. Kapitlet tar først for seg
medikamentell behandling med hovedvekt på
botulinumtoksin som har hatt avgjørende betydning
for bedring av dystonipasienters helsetilstand.
Videre går en inn på kirurgiske tiltak og spesielt
dyp hjernestimulering som har vist seg å være en
effektiv behandling til mange pasienter som ikke
har hatt tilfredsstillende effekt av medikamentell
behandling. Fysioterapi ved dystoni er lite utforsket,
men mye anvendt og er derfor relativt omfattende
omtalt. Kapitlet går også inn på supplerende
behandlingsformer som oral medikasjon, ortopedi
og logopedi. Det understrekes betydningen av
individuell tilnærming i all behandling av pasienter
med dystoni.
7.1 Medikamentell behandling
I dette inkluderes botulinumtoksin-injeksjoner,
perorale medikamenter og medikamenter som
infunderes inn i spinalvæsken (intratekal baklofen-behandling).
7.1.1 BOTULINUMTOKSIN
Botulinumtoksin produseres av Clostridium botulinum
under anaerobe betingelser. Det finnes åtte
serologisk forskjellige, men strukturært nærstående
toksiner: A, B, C1, C2, D, E, F, G, hvorav alle
unntatt C2 er neurotoksiske. Type A og type B er
kommersielt tilgjengelige for terapeutisk bruk.
Et toksinkompleks består av en tung (molekylvekt
100 000) og en lett kjede (molekylvekt 50 000)
forbundet ved en disulfid bro.
Virkningsmekanisme
I behandling av dystoni (og andre nevrologiske
tilstander med overaktiv musklatur) utnyttes botulinumtoksinets
evne til å hemme den elektriske
impulsoverføringen fra nerve til muskel og dermed
hemme kontraksjon av muskulaturen. Dette skyldes
at botulinumtoksinet bindes til spesifikke reseptorer
på den presynaptiske nerveterminal i den motoriske
endeplate og der virker ved å hemme frigjøringen
av transmittersubstansen acetylkolin. Først må
39
botulinumtoksin inkorporeres i nerveterminalen ved
en energiavhengig prosess. Inne i nerveterminalen
spalter/ødelegger toksinet enzymer som ellers er
viktige for at de synaptiske vesiklene, som inneholder
acetylkolin, kan smelte sammen og slippes
ut i synapsespalten (1). Dette er således en litt
omstendelig prosess, og effekten av en intramuskulær
injeksjon kommer derfor først etter flere
dager. Når acetylkolinfrigjøringen oppheves, foreligger
en funksjonell denervering av den injiserte
muskulaturen som deretter atrofierer. Det vil imidlertid
proksimalt for terminalen skje en nydanning
av nerveforgreninger i tidlig re-innervasjonsfase.
Senere trekkes disse nydannede forgreninger seg
tilbake og den opprinnelige terminalen gjenopptar
sin funksjon igjen (2). Effekten av slike injeksjoner
er forbigående og reverseres i løpet av ca. 3
måneder. Behandlingen må da gjentas.
Det er vist at botulinumtoksin kan transporteres
over muskelfascier og dermed over i andre muskelgrupper
enn de injiserte. I tillegg er det vist at
toksinet kan transporteres retrograd i axonet fra
nerveterminalen. Teoretisk kunne man derfor
tenke seg at botulinumtoksin injisert i muskler
kunne ”vandre” helt inn til sentralnervesystemet.
Eksperimentelle dyreforsøk på rotter bekrefter
dette. Imidlertid tar dette så lang tid at med
de avstander toksinet måtte transporteres hos
mennesker for å nå sentralnervesystemet fra en
perifer muskel, er det helt usannsynlig at det når
frem i tide til å kunne ha noen effekt der. Basert
på kjennskap til den patofysiologiske effekten av
botulinumtoksin ble første kliniske utprøving mot
strabisme utført omkring 1970 og de første resultatene
publisert i 1980 (3).
Botulinumtoksin virker kun på synapser som
anvender acetylkolin som transmittersubstans.
Denne spesifisiteten skyldes binding til helt spesifikke
reseptorer i slike synapser, som ikke finnes
i andre typer synapser, og disse reseptorene er
ganske nylig identifisert, både for botulinumtoksin
type A og type B. I tillegg til i skjelettmusklatur
og glatt musklatur, kan botulinumtoskin virke på