VOLUME 19, NÚMERO 4 • OUTUBRO, NOVEMBRO ... - SBNPE

Introdução
A bulimia nervosa (BN) é um transtorno alimentar caracterizado
por episódios compulsivos seguidos por comportamentos
inadequados para evitar ganho de peso, tais como os
vômitos provocados e abuso de laxantes e diuréticos 1 .
Os primeiros estudos sobre a nutrição na BN tiveram
início na década de 1980, essencialmente nos países desenvolvidos
2,3,4,5 . No Brasil, os transtornos alimentares (TA)
começaram a ser tratados efetivamente com a criação do
Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares -
AMBULIM, no Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (HC-FMUSP) em 1992, e desde então foram realizados
três estudos nutricionais com pacientes bulímicas 6,7, 8 .
Descreve-se na BN um padrão alimentar caótico, que
oscila entre uma alimentação altamente restritiva, e episódios
- ou dias - extremamente calóricos 9 . O ciclo restrição –
compulsão – purgação ilustra a patologia alimentar na BN. Os
pacientes insistem em iniciar dietas ou períodos de alimentação
restritiva, consumindo quantidades extremamente pequenas
de alimentos, com qualidade comprometida devido
à restrição, evitando alimentos que julgam mais calóricos ou
“engordativos” (os chamados “alimentos proibidos”). Esta
restrição acaba por desencadear um episódio bulímico, no
qual o valor energético ingerido é alto 10 .
Os alimentos mais presentes nas compulsões são aqueles
de alto valor energético que o paciente tende a excluir de sua
dieta habitual por medo de ganho de peso (doces, chocolate,
leite condensado, biscoito) 5, 8, 11 .
Acredita-se que o padrão alimentar patológico é uma
característica geral da BN e não apenas restrito aos episódios
bulímicos ou à restrição alimentar - o que explica a dificuldade
em normalizar a alimentação dos pacientes 12, 13 .
Sabe-se ainda que estes pacientes têm comportamentos
alimentares perturbados que necessitam ser abordados, como
dificuldade para selecionar o que comer, padrões de fome e
saciedade anormais, expressiva repugnância aos alimentos,
um “comer social” prejudicado, medos e preconceitos em
relação ao alimento e controle de peso 12,13,14 .
Estudos descritos na literatura, feitos em laboratório, com
refeições-teste ou com pacientes hospitalizadas, observaram
ingestões energéticas nos episódios compulsivos que variam
de um mínimo de 1.436 kcal a um máximo de 8.585 kcal,
apresentando vômitos seguidos na grande maioria dos casos.
Estes episódios duram em média 59 minutos, com distribuição
de macronutrientes de 49% de carboidratos, 43% de
gordura e 8% de proteínas. Sem compulsões, as pacientes têm
uma variação de consumo de 69 a 10.620 kcal 2,3,4,5,13,15 . A
natureza artificial e a pouca validade ecológica destas pesquisas,
no entanto, podem influenciar os resultados sobre os
padrões alimentares, as compulsões e purgações obtidos em
tais estudos, limitando a generalização dos resultados. De
qualquer forma, a diferença nos valores mínimos e máximos
mostram grande variabilidade nos dados de consumo alimentar
de pacientes com BN.
No Brasil, os transtornos alimentares são estudados e tratados
há pouco tempo, sendo que alguns grupos estudam TA
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):170-177
e há alguma assistência pública 8,16 , mas medidas de resultado
de tratamento não são conduzidas sistematicamente.
Mesmo internacionalmente, os estudos que descrevem padrão
alimentar na BN na literatura são todos transversais, e se desconhece
algum que tenha descrito a ingestão energética e de
nutrientes em um seguimento. Os estudos de seguimento na
BN limitam-se a seguir variáveis de comportamento bulímico
e preditores de recuperação 17,18 .
Métodos
O presente estudo foi realizado como parte do projeto
temático do AMBULIM –HC-FMUSP, que objetivava estudar
resultados de tratamento na BN. Do ponto de vista
nutricional, o objetivo foi investigar mudanças no padrão e
consumo alimentares depois de abordagem multiprofissional.
Os resultados de consumo alimentar compreendem a constituição
da dieta, seu aporte energético, distribuição de
macronutrientes e adequação de micronutrientes. O resultado
de padrão alimentar refere-se ao número e tipos de refeições
apresentadas por dia durante o seguimento.
Participaram do estudo 39 pacientes do sexo feminino,
diagnosticadas com BN de acordo com os critérios do DSM-
IV 1 . O tratamento consistia de um grupo de abordagem
cognitivo comportamental de duração de 12 semanas, com
seguimento em ambulatório aberto por mais três meses. Neste
programa, os pacientes passavam por tratamento com médico
psiquiatra, grupo de terapia e abordagem nutricional.
As pacientes foram instruídas a preencher um diário alimentar,
no qual deveriam registrar os alimentos consumidos,
as quantidades, os horários e a duração das refeições 19 . Além
disto, deveriam assinalar se a refeição era considerada um
episódio compulsivo e se havia alguma forma de purgação,
especificando-a.
Estes diários foram avaliados para se obter dados de
ingestão energética e de nutrientes em três diferentes momentos:
no ingresso da paciente no ambulatório (Fase 1), após a
abordagem de 12 semanas (Fase 2) e após três meses de seguimento
(Fase 3); obtendo-se a média destes aspectos nas três
diferentes fases.
Os diários alimentares das semanas 2, 12 e 24 foram analisados
para comparação dos padrões nutricionais. Optou-se
pelo diário da segunda semana (inicial) para o início da
avaliação, pois o diário da primeira semana serviu para verificar
adequação de preenchimento; no caso de a paciente não
ter feito o diário das semanas selecionadas para avaliação,
utilizou-se o diário da semana imediatamente anterior ou
posterior. Foram usados os dias com registros completos. Se a
paciente não descreveu adequadamente uma refeição ou
deixou um dia incompleto, este dia foi retirado da análise.
Todos os alimentos registrados no diário foram convertidos
em unidades de peso ou porções de acordo com a base
de dados de programa de cálculo nutricional que inclui alimentos
nacionais – Virtual Nutri 20 . Para preparações ou receitas
específicas não constantes da base de dados do Virtual
Nutri, foram listados os ingredientes e calculadas as receitas.
Quando a paciente registrava uma ingestão alimentar e
marcava na seqüência que aquela refeição foi compulsiva e
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