VOLUME 19, NÚMERO 4 • OUTUBRO, NOVEMBRO ... - SBNPE

Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):216-223
A elevada freqüência de complicações gastrointestinais
é provavelmente o fator mais importante que limita o uso da
terapia nutricional enteral em pacientes críticos 7, 8 . Há, na
literatura, a falta de protocolos uniformes nas complicações
e as conseqüências da intolerância da dieta não estão claramente
estabelecidas 9 .
As complicações gastrointestinais em pacientes críticos
diminuem a ingestão de nutrientes, e, se persistirem, podem
contribuir para o processo de desnutrição. Intolerâncias
gastrointestinais devido à dieta enteral podem estar associadas
ao prolongamento da estada do paciente na UTI e aumentar
o índice de mortalidade 9 .
O atraso do esvaziamento gástrico, cujas manifestações
são episódios de vômitos e resíduos gástricos elevados 10 , é a
causa mais freqüente de interrupção da TNE ou redução do
volume administrado na dieta enteral de pacientes críticos 7 .
A monitorização diária dos resíduos gástricos, a verificação da
presença de regurgitação da dieta, diarréia e obstipação são
essenciais 11 .
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Volume residual gástrico
Não há consenso na literatura sobre o volume residual
gástrico exato para interromper a administração da dieta por
via enteral 12 .
O volume residual (VR) é usado por médicos,
nutricionistas e enfermeiros como um indicador para avaliar
a tolerância ou intolerância na nutrição enteral total 13 . Volumes
residuais elevados sugerem a possibilidade de esvaziamento
gástrico inadequado, risco potencial de refluxo e aspiração
14, 15,16 . Antes de administrar a dieta por sonda localizada
no estômago, é necessário checar se há estase gástrica,
através da aspiração do conteúdo gástrico, registrando o volume
da fórmula administrada e o fluído obtido 13,17 . A seringa
de 60 mL é considerada uma boa alternativa para este
procedimento 13 .
Em nenhuma circunstância, a presença de um único episódio
de VR elevado sem a avaliação clínica 12 e de radiografia,
pode resultar em suspensão automática da terapia
nutricional enteral 13 .
The Society of Critical Care Medicine 46 considera os
seguintes dados clínicos para monitorização de pacientes
recebendo dieta enteral: examinar o abdome para verificar
distensão e ruídos hidroaéreos; registrar a freqüência, consistência,
cor, odor, peso e volume das fezes; anotar queixas dos
pacientes devido à dor abdominal e plenitude.
O escaneamento com radionucleotídeo é provavelmente
o padrão ouro para determinação do esvaziamento gástrico
lento, mas não é possível ser usado na prática clínica 13 .
Causas do volume residual
A retenção gástrica pode ser resultado de diminuição da
motilidade causada por narcóticos ou outros medicamentos,
gastroparesia, alimentação rica em gordura, taxas de infusão
altas, envenenamento, imobilização, sepse, trauma ou desnutrição
18,19 .
As drogas usuais em tratamento intensivo, como sedati-
vos e analgésicos, fundamentalmente opiáceos, têm reconhecido
poder de reduzir o esvaziamento gástrico e a motilidade
intestinal como um todo 20 .
Há situações clínicas e condições pré-mórbidas dos pacientes
que colaboram para menor esvaziamento gástrico, tais
como: cirurgias ocorridas durante a internação ou prévias;
íleo gástrico prolongado, como nas pancreatites, gastroparesia
do diabetes mellitus e outras situações clínicas menos freqüentes,
como miopatias, neuropatias, amiloidose, doenças do
colágeno, trauma cranioencefálico, alterações metabólicas e
eletrolíticas 20
Apesar de se evitar o uso de fórmulas hiperosmolares 16 ,
não há evidências de que a osmolalidade influencie o esvaziamento
gástrico em dietas administradas em infusão contínua
21 .
Volume residual na literatura, sua verificação,
uso de pró-cinéticos e posição da sonda na terapia
nutricional enteral
O valor do VR usado para indicar intolerância à dieta
enteral varia muito na literatura. Os autores sugerem diferentes
valores, mas não há nenhum dado conclusivo. A Figura 1
mostra uma relação de volumes residuais considerados como
refluxo na literatura.
1. Ao passar a sonda de alimentação, checar sua posição através de
radiografia.
2. Manter o paciente em decúbito elevado entre 30º e 45º para
evitar o refluxo e a aspiração.
3. Avaliar as condições clínicas (examinar o abdome para verificar
distensão e ruídos hidroaéreos; freqüência e volume das fezes,
etc.) do paciente antes de administrar a dieta.
4. Checar se há diminuição do esvaziamento gástrico, através da
aspiração do conteúdo do estômago com o uso de seringa, dentro
do intervalo de 3 a 4 horas.
5. Considerar como refluxo o valor de aproximadamente 150 mL.
6. Analisar se há necessidade do uso de pró-cinéticos ( cisaprida,
metoclopramida, etc.) antes, ou só após a ocorrência de volume
residual gástrico elevado.
7. Caso o método de infusão seja em bolo, na constatação de refluxo,
substituir pelo contínuo. Se a dieta já estiver sendo administrada
pelo método de infusão contínua e ocorrer gastroparesia, diminuir
a velocidade de administração.
8. Nos casos de persistência do refluxo, verificar se há possibilidade
de posicionamento da sonda pós-pilórica. Checar sua posição
através de radiografia.
9. Se houver volume residual gástrico elevado, mesmo com sonda
pós-pilórica, analisar mais detalhadamente o caso, e se há indicação
de pausa na administração da fórmula (levar em conta o
déficit nutricional), ostomia ou ainda nutrição parenteral.
Figura 2 - Quadro das recomendações para prevenção do refluxo na
nutrição enteral
Para Carvalho 22 , mais de 60% do volume da última infusão
é considerado como refluxo.
Hewmark et al. 14 consideram que valores de VR acima de
150 mL sugerem esvaziamento gástrico lento, intolerância à
fórmula enteral e aumento do risco de regurgitação e aspiração.
Segundo McClave et al. 13 , o valor apropriado de resíduo
gástrico que pode estar relacionado com um esvaziamento