Tema: IDROTTSMEDICIN GÖTEBORG - Göteborgs universitet

More documents

Recommendations

Info

S V E N S K I D R O T T S F O R S K N I N G 3 - 2 0 10 Den franske kirurgen Bonnet från Lyon publicerade anatomiska kadaverstudier på uppkomstmekanismen för knäligamentskador. Han gjorde ett antal viktiga observationer under1850talet. Vissa av dessa är av stor klinisk betydelse än i dag, till exempel relationen mellan hemartros (blödning i knäet) och korsbandsskada. Han visade också att det främre korsbandet oftast skadas i dess ursprung i lårbenet och inte i fästet i skenbenet, och att korsbandsskador var vanligare än man tidigare hade rapporterat. Subluxation av knäleden är ofta relaterad till korsbandsskada. I dag beskrivs detta som ”give-way” och det kliniska testet pivot shift används för att gradera fenomenet. Bonnet beskrev i detalj subluxation av knät och dess funktionella konsekvenser. Dessutom beskrev han kombinationen av bristning av knäledens inre sidoledband (medial kollateralligament, MCL) och bristning av korsbandet. Det är värt att notera att det därefter tog mer än 100 år att till fullo förstå betydelsen av en kombinerad MCL och korsbandsskada. Kombinerade skador leder som regel till sämre funktionella resultat efter behandling. Det är först på senare år som behandling av kombinerade skador har beskrivits i detalj, vilket har skapat ny förståelse för anatomiska och funktionella resultat. I en senare publikation utvärderade Bonnet behandlingen av instabila knän med knäledsortos, som var ledad både i knä och höftled. I publikationen beskrev han de negativa effekterna som uppstår vid förlängd immobilisering och föreslog att man använder en maskin för att förbättra aktiv och passiv rörlighet i knäleden. Den vetenskapliga bakgrunden av passiv samt aktiv rörlighet beskrevs i detalj mer än 100 år senare av Zolter och medarbetare. Bonnets rekommendation att behandla extremitetsskador akut var därmed långt före sin tid. Vissa av de behandlingsalternativ som han beskrev, som exempelvis tidig rörelseträning och nedkylning av akuta skador (”Cold Packs”), används än i dag ofta som första behandling i samband med idrottsskador. Nästan samtidigt, år 1850, beskrev Stark två fall av främre korsbandsskada som behandlades framgångsrikt med gips. Men viktigare var att Stark underströk ett antal betydelsefulla undersökningsfynd som var relaterade till korsbandsskada såsom give-way, subluxation och hörbar knäpp (crepitus). Kliniska tecken blev därefter allt 42 oftare omnämnda i litteraturen. År 1875 beskrev Noulis kliniska tecken motsvarande Lachmans test för första gången. Sedan dess har detta test varit det viktigaste kliniska tecknet för att utvärdera en bristning i det främre korsbandet. Noulis rapporterade om onormal främre förflyttning av skenbenet med knät i böjt läge, samtidigt som lårbenet hölls fast med en hand och skenbenet förflyttades framåt och bakåt med den andra handen. Detta är en likvärdig beskrivning som dagens Lachmans test. Han beskrev också en bakre rörelse av skenbenet i 70 graders böjning vid bakre korsbandsskada. Det är intressant att notera att evidens under de senaste 10-15 åren har visat att just 70 graders böjning är den bästa positionen för att utvärdera eventuell bakre korsbandsskada. Detta är också ungefär den position som de flesta kirurger rekommenderar vid fastgörande av bakre korsbandstransplantat i samband med rekonstruktion. “Screw movement”, senare ”screwhome mechanism”, är en term som beskriver inåtrotationen av lårbenet mot skenbenet, vilket sker i slutstadiet vid sträckning av knäleden. Den beskrevs första gången av Meyer år 1873. Det är ett viktigt koncept som understryker det man har noterat även på senare år, det vill säga rotationsinstabilitet. Meyer ansåg att den var relaterad till ojämnheter av lårbenets två ledhuvuden. I dag anses mekanismen vara en viktig del av slutsträckningen och knäledens normala mekanik. Ny mark vunnen Den franska kirurgen Segond var den förste att publicera en mycket noggrann beskrivning av knäligamentskador. Han beskrev redan år 1879 både kliniska tecken och olika funktionsnedsättningar. Han ansåg att smärtreaktionen vid främre korsbandsskada beror på en bristning. Dessutom beskrev han varför man kan höra ett ”pop”ljud när korsbandet brister och hur viktig den snabba svullnaden (blödningen) i knät är i samband med akut skada. Segond gav också en detaljerad beskrivning av en klinisk undersökning som inkluderade anterioposterior glidning (framåt-bakåt) av skenbenet i förhållande till lårbenet i samband med en bristning i främre korsbandet. Slutligen noterade han att det, vid en allvarlig knäskada, ofta förekom en avulsionsfraktur (uppkommer då ett ligament drar av en bit av benet) bredvid utsidan av skenbensplatån nära infästningen för utsidan av ledkapseln. Fraktu- Bild 1. Bilden visar en mycket allvarlig knäskada, motsvarande s.k. ”Unhappy Triad”, med skada på främre korsbandet, inre menisken (inslagen menisk) och inre sidoledbandet (skada på både djupa och ytliga portionen) ren som numera kallas för ”Segond fraktur” hänger samman med främre korsbandsskada och/eller meniskskada i 70% av fallen. Tidig behandling, konservativ behandling och reparation De tidiga beskrivningarna av kirurgisk behandling av knäsjukdomar var framför allt fokuserade på infektioner, i de flesta fall på tuberkulos. Paré gjorde den första kända kirurgiska korrektionen på knäledsdysfunktion. Han rapporterade borttagning av lösa bitar från knäleden redan år 1558. Den första kirurgiska borttagningen av en skadad inre medial menisk som hamnat i fel läge gjordes av Brodhurst år 1866. Annandale introducerade antiseptisk kirurgisk teknik under 1870-talet. Fram tills dess hade kirurgisk behandling av knäleden oftast handlat om dränering av en infekterad led (tuberkulos). Annandale beskrev och utförde även artrotomi av knäleden. Han studerade borttagning av lösa broskbitar och rapporterade om detta år 1879, men sannolikt handlade det i själva verket om en del av en skadad menisk. Allingham beskrev flera förändringar av artrotomiteknik decenniet efter Annandale. År 1889 utförde han en framgångsrik suturering av en skadad inre menisk för första gången i litteraturen. Katzenstein noterade samma
S V E N S K I D R O T T S F O R S K N I N G 3 - 2 0 10 år dåliga resultat efter borttagning av menisken, varför han propagerade starkt för suturering av den skadade menisken istället för total avlägsnande av menisken (meniskektomi). För att på bästa sätt komma åt den skadade menisken, delade han det knäledens inre sidoledband för att i slutet av operationen återfästa det till sitt ursprungsfäste. Det mest intressanta i hans publikation är ändå det som handlar om rehabilitering efter operation. Han föreslog att man tidigt, utan gips, bör aktivera quadricepsmuskulaturen på ett kraftfullt vis. Han insåg även vikten av att patienten lär sig träningsmomenten före operationen. Synovektomi (borttagande av synovialvävnaden i en led) introducerades av Volkmann år 1878. Det användes som behandling av kronisk artrit, speciellt vid tuberkulos i knäleden. Steloperation (artrodes) av knäleden utvärderades först av Albert år 1878 och år 1911 beskrev Hipps resultatet av stelopererade knäleder fördärvade av tuberkulos. Behandling av främre korsbandsskada är sannolikt först rapporterad av Stark år 1850. Han förordade framför allt konservativ behandling med gips. Det var inte förrän ungefär 50 år senare som Battle publicerade en rapport om framgångsrik reparation av främre korsbandet med två års uppföljning. Robson rapporterade år 1903 åtta års uppföljning av en reparation av både främre och bakre korsbanden. Patienten var en kolgruvearbetare vars knä hade gått ur led vid ett ras i gruvan. Detta är sannolikt den första beskrivningen av en sådan skada. Enligt beskrivningen återhämtade sig gruvarbetaren, och kunde återvända till sitt tunga arbete efter en framgångsrik kirurgisk behandling. Robson rapporterade full sträckning, normal stabilitet och endast en mindre begränsning av böjning i knäleden. Detta är ett resultat som sannolikt alla knäkirurger skulle vara mycket stolta av i dag. Den första publikationen som inkluderar flera fall av behandling av korsbandsskador lades fram av Goetjes år 1913. Han rapporterade 30 patienter (av dessa opererade han sju stycken själv) och förordade starkt reparation med sutur av främre korsbandsskador. Han föreslog undersökning under narkos för att komma fram till mer detaljerad diagnos vad gäller graden av ledbandsskada, speciellt i svåra fall. Goetjes publikation var mycket detaljerad och innehöll en noggrann beskrivning av skademekanismen baserad Bild 2. Skada på det yttre sidoledbandet (bilden till höger). på kadaverstudier. Han föreslog inte enbart kirurgisk reparation av akuta skador, utan även att återföra intraartikulära frakturer på skenbenet i rätt läge och, i kroniska fall, immobilisering med gips. Vid denna tidpunkt beskrevs endast reparation medan rekonstruktion beskrevs senare, framför allt då resultaten efter en reparation visade sig vara mindre framgångsrik speciellt vid medellång och lång uppföljning. År 1916 beskrev Jones dåliga resultat efter reparation av akuta ligamentskador med suturering. Det visade sig att försök att sy tillbaka de skadade ledbanden i närheten av deras anatomiska fästpunkter inte ledde till funktionellt stabila knän efter medellång eller lång uppföljning. Resultaten har bekräftats i upprepade publikationer de senaste 10-20 åren. Detta ledde till en våg av konservativ behandling, som i sin tur följdes av nästa steg i knäkirurgi, det vill säga rekonstruktion av det främre korsbandet. Korsbandsrekonstruktion Det nämns ofta att konceptet rekonstruktion först introducerades av Hay Groves år 1917. Han använde delar av tractus iliotibialis, en kraftig senstruktur som sträcker sig längst hela utsidan av låret, från utsidan av bäckenet till infästningen på utsidan av knät. Närmare bestämt använde han de delar som var bibehållen i sitt ursprung och delade där det fäster på skenbenet. Därefter drog han tractus iliotibialis genom borrhål i lårbenet och skenbenet för att på så sätt efterlikna riktning och fästpunkter för det normala främre korsbandet. Dock beskrev den svenske forskaren Giertz redan fem år tidigare en operation på en ung flicka, som bevärades av ostadigt knä efter en allvarlig infektion inne i knäleden vid ett års ålder. Han gjorde operationen i flera seanser. Initialt med osteotomi (borttagning av benbit) för att kompensera för böjningsnedsättningen, och två veckor senare utförde han en korsbandsrekonstruktion med fascia lata (den djupa fibrösa bindvävshinnan i benet) från båda sidorna om transplantat. Han sydde fast fascia lata till insidan respektive utsidan av lårbenets två ledhuvuden samt till knäskålssenans infästning och vadbenet. Det funktionella resultatet rapporterades som utomordentligt gott och knät förblev stabilt. Detta är sannolikt den första beskrivningen av det som senare blev populärt, men numera är nedlagt, extra-artikulära rekonstruktioner. År 1914 studerade Hesse rekonstruktion av både främre och bakre korsbandet genom att använda fascia lata som transplantat. Han drog fascia lata genom ett borrhål, både på lårbenet och på skenbenet. Det var en teknik 43
Page 1 and 2: IDROTTS FORSKNING ORGAN FÖR CENTRU
Page 3 and 4: Ansvarig utgivare Ingemar Ericson G
Page 5 and 6: S V E N S K I D R O T T S F O R S K
Page 41: S V E N S K I D R O T T S F O R S K

Tema: IDROTTSMEDICIN GÖTEBORG - Göteborgs universitet

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?